孫凱，范猛

（天津市第一中心醫(yī)院 骨科，天津 300192）

髕骨下級骨折一般是由于直接或間接暴力作用于伸膝裝置，特別是髕腱及髕股關(guān)節(jié)面，引起伸膝裝置的猛烈牽拉，造成髕骨下極撕脫或完全粉碎性骨折[1]。髕骨下極多為松質(zhì)骨，且周圍血管環(huán)較為豐富，骨折后較髕骨體部及髕骨近端出血量多，局部腫脹明顯[2]。下極骨折塊主要特點(diǎn)是小且多為粉碎狀，多與韌帶及關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面相連，恢復(fù)解剖復(fù)位且堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定困難較大[3]。研究文獻(xiàn)報(bào)道，為較好地重建及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能、降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)內(nèi)固定治療越來越成為學(xué)者共識，髕骨下極骨折約占需手術(shù)治療的髕骨骨折的9.3%～22.4%[4-5]。目前臨床上手術(shù)方式使用較多的是髕骨下極骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，主要目的是保留髕骨高度。

1 鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定

鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定是較為常用的手術(shù)方式，即采用鋼絲環(huán)扎髕骨下級，并包繞整個(gè)髕骨。研究表明，單獨(dú)的環(huán)繞包扎固定長期效果不可靠，易出現(xiàn)松動，導(dǎo)致固定失??；對于粉碎性下極骨折，也無法限制在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中骨折塊的旋轉(zhuǎn)、分離移位[6-7]。而且，單獨(dú)使用此種內(nèi)固定方式，術(shù)后需較長時(shí)間石膏外固定，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、粘連、膝關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥發(fā)生。目前，此方法僅作為一個(gè)聯(lián)合固定的基礎(chǔ)[7]。

2 張力帶固定

AO的張力帶技術(shù)可通過交叉環(huán)繞的張力帶模式，起到防止骨折斷端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的作用。張力帶內(nèi)固定方法從生物力學(xué)的角度上分析，是將固定的張應(yīng)力變?yōu)閴簯?yīng)力，消除骨折塊在膝關(guān)節(jié)活動時(shí)的分離趨勢[8]。Kerdel[9]研究發(fā)現(xiàn)，相比于鋼絲環(huán)扎，張力帶鋼絲固定的生物力學(xué)效果更佳。與單獨(dú)空心螺釘相比，張力帶內(nèi)固定失敗的發(fā)生率較低，但松動的發(fā)生率較高[10-12]。

3 鎳鈦聚髕器固定

鎳鈦聚髕器是根據(jù)髕骨的解剖形態(tài)、髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及滑動軌跡設(shè)計(jì)的。內(nèi)固定器是利用了鎳鈦合金的記憶性，同時(shí)具有多角度、向心性，持續(xù)向骨端聚合加壓的能力，可與髕骨骨折端緊密貼附加壓，固定牢固[13]。此固定方式和手術(shù)技術(shù)操作簡單，可早期功能鍛煉。但有文獻(xiàn)報(bào)道，可有金屬異物感及膝關(guān)節(jié)屈伸活動時(shí)易出現(xiàn)間斷關(guān)節(jié)絞索[14]。

4 髕骨鋼板固定

常用的髕骨鋼板分為上下兩部分，主要由兩塊弧形鈦板及中間連接體組成[15]。其固定骨折塊的形態(tài)及力量可根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行預(yù)彎調(diào)節(jié)，使其更易貼附于髕骨表面，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，固定穩(wěn)定、可靠，失敗率較低。但有文獻(xiàn)報(bào)道部分情況致固定強(qiáng)度過大，導(dǎo)致骨吸收或骨不連[16]。

5 絲線縫合

近年來，不斷有臨床醫(yī)師使用高強(qiáng)度有機(jī)材質(zhì)絲線或鋼絲線捆綁或縫合髕骨骨塊。PDS材料具有可吸收、無毒副作用的特點(diǎn)，其強(qiáng)度完全達(dá)到髕骨骨折內(nèi)固定的要求。李蘭濤等[17]報(bào)道使用髕骨-脛骨結(jié)節(jié)捆綁環(huán)扎技術(shù)治療髕骨下極骨折，用愛惜邦線通過下極髕韌帶與上極骨孔將髕骨下極縫合于髕骨主體，配合空心釘固定及穿釘鋼絲“8”字固定，減少了對骨質(zhì)的破壞[18]。其中可吸收線“網(wǎng)兜樣”編織結(jié)合張力帶固定是其經(jīng)典手術(shù)方法之一[19]。

6 髕骨部分切除髕韌帶重建手術(shù)

對于髕骨下級粉碎性骨折，下級部分切除，髕韌帶重建治療目前爭議較大。有學(xué)者認(rèn)為，從髕骨軌跡及髕骨下級解剖外形和生物力學(xué)角度分析，行髕骨下極切除時(shí)即便將髕韌帶與保留的髕骨體牢固縫合固定，也將造成髕骨整體的短縮和位置下移，髕骨軌跡及關(guān)節(jié)面改變，關(guān)節(jié)間壓力增加，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[20]。另外研究報(bào)道，應(yīng)慎行髕骨下級切除或部分切除。當(dāng)髕骨下極粉碎性骨折難以復(fù)位或復(fù)位不良時(shí)，即可行髕骨部分切除術(shù)，因?yàn)轶x骨部分切除術(shù)既能保留髕骨的杠桿作用，避免髕骨全切伸膝力量的降低，又能保證髕骨關(guān)節(jié)面的光滑，減少膝關(guān)節(jié)退化[20]。

7 穿骨道線纜結(jié)合帶尾孔克氏針

線纜穿骨道技術(shù)源于有學(xué)者應(yīng)用Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨骨折[21]。線纜穿過骨隧道，可減少對周圍軟組織及支持帶的異物刺激，固定更加牢固[21]。將克氏針自尾孔處折斷，降低手術(shù)操作的復(fù)雜性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對周圍軟組織血運(yùn)的破壞，降低術(shù)中出血量。而且克氏針與線纜成為一體，解決了一般克氏針容易脫套、退針及鋼絲滑脫、松動等問題。將穿骨道、線纜及帶尾孔克氏針三者相結(jié)合，其原理是基于張力帶原則及生物力學(xué)材料的特點(diǎn)，使得髕骨骨折的骨折端獲得動力加壓[21]。本法最適用于髕骨橫形骨折，利于骨道成形及線纜順利穿過骨道。

8 帶線錨釘和雙扣鋼板固定技術(shù)

為改善患者術(shù)后的疼痛感與異物不適感，臨床出現(xiàn)了一種新型的手術(shù)方式，即帶線錨釘治療[22]。錨釘是由鈦金屬制成的自攻螺絲釘，無需手術(shù)取出，避免了二次手術(shù)，手術(shù)切口較小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，血運(yùn)破壞少，骨折愈合快?；颊叩年P(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，還在一定程度上避免了固定物突出造成的術(shù)后不適感與不良反應(yīng)[22]。與上述的常規(guī)手術(shù)方式相比，該種方式能夠?qū)⒎鬯樾怨菈K予以拼合，有效提升術(shù)后生活質(zhì)量。其中雙扣鋼板固定技術(shù)是帶線鉚釘中一種經(jīng)典的固定方法[23]（圖1-7）。與克氏針張力帶相比，采用雙扣鋼板固定技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，器械使用方便；⑵雙扣鋼板固定具有良好的生物相容性，對膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)影響不大；⑶有利于術(shù)后患者功能的早期恢復(fù)，移植物不需要二次手術(shù)。切口小滿足患者對切口美觀需要[23-25]。

圖1，2 髕骨下級骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3，4 術(shù)前CT下MPR、VR重建

圖5 術(shù)中鋼板置入

圖6，7 雙扣鋼板固定術(shù)中透視所見

綜上所述，髕骨下極骨折因其獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，骨折難以有效復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。為達(dá)到手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、術(shù)后異物感輕、并發(fā)癥少、早期功能訓(xùn)練的目的，需要選擇一種最佳的內(nèi)固定。本研究報(bào)道了八種手術(shù)方法，每種都有其特點(diǎn)。隨著相關(guān)手術(shù)理念、手術(shù)技術(shù)和內(nèi)置物的發(fā)展，對髕骨下級的解剖結(jié)構(gòu)和其功能的認(rèn)識越來越具體和全面，目前髕骨下極骨折手術(shù)多主張恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，保留髕骨高度，髕骨切除術(shù)式逐漸被摒棄。作者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，帶線錨釘和雙扣鋼板固定技術(shù)對髕骨下極骨折治療具有各自獨(dú)特的優(yōu)勢，近年來逐漸在臨床得到推廣。分析其治療效果顯著的原因主要有：手術(shù)切口小、操作時(shí)間短且簡單、骨折處干擾少、愈合快，避免了固定物突出導(dǎo)致的患者不適感與不良反應(yīng)，無需手術(shù)取出，避免了二次手術(shù)。與其他七種手術(shù)方式相比，該種方式能夠復(fù)位且保留骨折塊血運(yùn)，早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因此，其臨床效果顯著，逐漸成為髕骨下級骨折首選的治療措施。

髕骨下極骨折內(nèi)固定方式的選擇需根據(jù)受傷機(jī)制、骨折情況等進(jìn)行術(shù)前綜合評估。內(nèi)固定方式的選擇有多種，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)骨折的特點(diǎn)，選擇適合的手術(shù)方式，患者遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)功能一般都可達(dá)到優(yōu)良。隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料學(xué)等綜合發(fā)展因素的不斷進(jìn)步，針對復(fù)雜的、粉碎性的髕骨下極骨折治療方式的選擇更加多樣化，并且需在流行病學(xué)、生物力學(xué)等諸多方面進(jìn)行更為細(xì)致和深入的研究。