何勇，余志好，葉小健，徐湯靈

（上饒市人民醫(yī)院 燒傷整形手足外科，江西 上饒 334000）

手指末端軟組織缺損在手外傷急診中較為常見(jiàn)，最大限度保留指長(zhǎng)度，恢復(fù)指功能及外形，是治療這類(lèi)損傷的重點(diǎn)。2018年1月-2019年12月，我們采用帶一側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)部分指末端缺損43例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診收治的43例(51指)指端軟組織缺損患者，創(chuàng)面位于指端或指腹，均伴指骨外露，伴或不伴甲床缺損。其中男27例(32指)，女16例(19指)；年齡19～65歲，平均46歲；拇指5指、示指14指、中指19指、環(huán)指8指、小指5指；致傷原因：切割傷23例（26指）、擠軋傷11例（12指）、絞軋傷7例（8指），爆炸傷2例（5指）；受傷至手術(shù)時(shí)間 4～12 h（平均 6.7 h）。

1.2 手術(shù)方法

采用指神經(jīng)阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)使用氣壓止血帶止血或橡皮條指根部止血。首先清創(chuàng)，徹底清除失活組織，保留甲床，突出骨殘端予以修磨，使骨殘端圓鈍。根據(jù)指末端缺損情況，于指腹側(cè)方設(shè)計(jì)V形皮瓣，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，分離并探查指血管、神經(jīng)，確保血管神經(jīng)完整，切斷纖維隔，完全游離皮瓣，形成帶血管蒂皮瓣，將皮瓣推進(jìn)后，覆蓋缺損區(qū)，細(xì)針線縫合成Y形。松開(kāi)止血帶后，皮瓣紅潤(rùn)，血運(yùn)良好，包扎固定（圖1-3）。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)中皮瓣切取

圖3 修復(fù)術(shù)后即刻

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)污染情況使用抗生素，常規(guī)活血治療，患手抬高、禁煙、保溫，觀察皮瓣血運(yùn)，按時(shí)換藥。術(shù)后2周拆線，拆線后早期功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組術(shù)后43例皮瓣均成活良好，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，患指外形良好，指端飽滿圓滑，質(zhì)地柔軟，指甲無(wú)鉤甲畸形，皮膚感覺(jué)正常，無(wú)麻木、壓痛，兩點(diǎn)辨別覺(jué)≤6 mm，指功能活動(dòng)良好。

3 討論

手指遠(yuǎn)端軟組織缺損是一種較常見(jiàn)損傷，最大限度保留手指長(zhǎng)度，及時(shí)恢復(fù)其功能及外觀為該類(lèi)缺損治療的重點(diǎn)。臨床上常用的修復(fù)方法包括殘端修整縫合、游離植皮、推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、游離皮瓣等[1]，指端軟組織少，損傷后多伴有骨外露，目前皮瓣修復(fù)是其主要修復(fù)方式，V-Y推進(jìn)皮瓣簡(jiǎn)單易行常用于修復(fù)指端缺損[2-3]。常規(guī)掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣，僅切開(kāi)皮膚，保留雙側(cè)或一側(cè)皮下筋膜為皮瓣血供，未攜帶知名血管，其主要優(yōu)點(diǎn)：⑴能夠最大限度保留手指的長(zhǎng)度和恢復(fù)良好的外形；⑵供受區(qū)位于同一指體，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)不增加二次創(chuàng)傷，無(wú)植皮等帶來(lái)的瘢痕等問(wèn)題；⑶手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)供區(qū)的損傷較小，創(chuàng)口直接縫合，不需植皮及二次斷蒂；⑷可在局麻下完成，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后不需要固定，可早期活動(dòng)手指。缺點(diǎn)：指腹皮膚解剖特殊，受皮下致密的纖維組織限制，皮瓣推移的范圍有限，一般可推移0.5～0.8 cm，最大不超過(guò)1.0 cm[4]。有時(shí)術(shù)中推進(jìn)范圍不夠，為修復(fù)創(chuàng)面，過(guò)多切斷纖維組織索及部分皮下筋膜，可能影響皮瓣血運(yùn)，造成皮瓣壞死。

帶一側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)的V-Y推進(jìn)皮瓣在繼承了常規(guī)V-Y推進(jìn)皮瓣優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，攜帶了一側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂，血供可靠，皮瓣可充分游離，可完全切斷纖維組織索及筋膜組織，獲得更大推進(jìn)距離，同時(shí)充分保證皮瓣血運(yùn)。本組中最大推進(jìn)距離達(dá)1.8 cm。皮瓣攜帶一側(cè)神經(jīng)，保留皮瓣感覺(jué)，這對(duì)患者預(yù)后的日常生活工作極為重要。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴仔細(xì)游離血管神經(jīng)，避免術(shù)中損傷；⑵為充分保證血運(yùn)，選用側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)近端已有損傷者，慎用本術(shù)式；⑶皮瓣血管蒂應(yīng)充分游離，縫合無(wú)明顯張力，防止影響皮瓣血運(yùn)，皮瓣蒂?gòu)埩Υ髸r(shí)，可向指近端游離松解動(dòng)脈神經(jīng)；⑷指腹組織量及指動(dòng)脈伸展性有限，該皮瓣仍不適合較大創(chuàng)面的修復(fù)，一般移動(dòng)距離不大于1.8 cm；⑸術(shù)前應(yīng)充分考慮皮瓣血管游離長(zhǎng)度的需要，避免指根部扎橡皮止血帶影響手術(shù)進(jìn)行，部分手術(shù)應(yīng)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，前臂或上臂止血帶止血。

本組病例術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，患指外形良好，指端飽滿圓滑、質(zhì)地柔軟，指甲無(wú)鉤甲畸形，皮膚感覺(jué)正常，無(wú)麻木、壓痛，兩點(diǎn)辨別覺(jué)≤6 mm，指功能活動(dòng)良好，均獲得滿意效果。仇申強(qiáng)等[5-6]運(yùn)用攜帶單側(cè)指動(dòng)脈及神經(jīng)的長(zhǎng)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損，術(shù)后隨訪，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[7-8]，優(yōu)良率為100%。

綜上，帶一側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)V-Y推進(jìn)皮瓣可最大限度保留手指長(zhǎng)度，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中損傷小，手術(shù)一次完成，術(shù)后指端感覺(jué)良好，并發(fā)癥少，療效滿意。