劉滿建，陳強(qiáng)，楊俊杰，易紅衛(wèi)，梁培雄

（湘潭市第一人民醫(yī)院 骨科，湖南 湘潭 411100）

腕管綜合征 (Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是因正中神經(jīng)在腕骨及腕橫韌帶構(gòu)成的腕管內(nèi)受到壓迫而引起，是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的疾病之一。CTS患者多為中年女性，其治療分為保守治療和手術(shù)治療。2018年8月-2020年3月湘潭市第一人民醫(yī)院骨科運(yùn)用神經(jīng)電生理檢查及彩色超聲確診為中重度腕管綜合征的35例患者進(jìn)行腕管微創(chuàng)切開減壓結(jié)合顯微鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共35例(41腕)，男3例，女32例；年齡31～69歲，平均49歲，右側(cè)25腕，左側(cè)16腕，其中含雙側(cè) 6例。病程6～24個(gè)月。所有患者均根據(jù)臨床癥狀、專科查體、肌電圖及彩超得到確診。生理檢查均有正中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降或缺失。采用顧玉東的CTS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分型：中度19腕，重度22腕?；颊呔?jīng)3個(gè)月以上的保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前B超排除腕部無腫塊生長(zhǎng)等繼發(fā)因素。

1.2 手術(shù)方法

雙側(cè)同時(shí)或單側(cè)手術(shù)，均在B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

采用仰臥位，患肢外展，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，手術(shù)切口均選擇在腕橫紋以遠(yuǎn)1.5 cm處，沿大魚際紋尺側(cè)0.3 cm縱行線（位于掌中線稍偏尺側(cè)），做長(zhǎng)度為1.0～1.5 cm微創(chuàng)切口。依次切開皮膚及皮下組織，下方出現(xiàn)致密掌腱膜，切開分離掌腱膜，暴露腕橫韌帶。仔細(xì)辨別正中神經(jīng)處腕橫韌帶的位置，以免正中神經(jīng)位置變異引起誤傷。緊貼腕橫韌帶下方插入神經(jīng)剝離子保護(hù)正中神經(jīng)，在直視下沿正中神經(jīng)尺側(cè)切開腕橫韌帶。操作盡量靠近尺側(cè)，避免損傷掌淺弓、正中神經(jīng)掌皮支及正中神經(jīng)返支；拉鉤拉起切口近端，組織剪剪開腕部韌帶至腕橫紋處，探查松解正中神經(jīng)，腕橫韌帶正下方正中神經(jīng)受壓變形最為常見（圖1）；拉鉤拉起切口遠(yuǎn)端，完全剪開韌帶至正中神經(jīng)分支處；應(yīng)用顯微技術(shù)觀察正中神經(jīng)形態(tài)及受壓情況，以曲安奈德+羅哌卡因于外膜下注射封閉治療，在顯微鏡下松解受壓處神經(jīng)外膜。正中神經(jīng)返支一般不常規(guī)探查，若有術(shù)前魚際區(qū)疼痛及大魚際肌肉萎縮，則需要探查。松止血帶，雙極電凝徹底止血，沖洗后間斷縫合皮膚。無菌敷料覆蓋，加壓包扎。術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

圖1 CTS術(shù)中見正中神經(jīng)明顯壓痕

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

按照顧玉東推薦腕管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，以及GSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，包括5種癥狀：疼痛、麻木感、手指末梢神經(jīng)異感、肌力減退、夜醒；根據(jù)癥狀嚴(yán)重的程度分為0～10分，10分為最重。隨訪時(shí)對(duì)患者的癥狀程度進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組35例（41腕）術(shù)后定期隨訪 6～12個(gè)月，切口均愈合良好，術(shù)后第1天自訴患手酸脹痛緩解、夜間麻消失。全部患者按照顧玉東[1]推薦的腕管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(表1)評(píng)價(jià)：優(yōu)30腕，良9腕，可1腕，差1腕，優(yōu)良率為 95.1%。應(yīng)用GSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后隨訪評(píng)估分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表 2）。

表1 腕管綜合征的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

表2 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)GSS評(píng)分結(jié)果比較（±s，分）

表2 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)GSS評(píng)分結(jié)果比較（±s，分）

時(shí)間 疼痛 麻木感 夜醒 肌力減退 手指末端神經(jīng)異感 總分術(shù)前 4.28±1.35 3.42±0.59 4.01±0.43 6.09±2.11 4.68±1.26 22.01±2.16末次隨訪 0.82±0.42 0.92±0.22 0.45±O.15 1.01±0.35 0.81±0.36 4.15±0.53 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腕管綜合征是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種疾病，發(fā)病率大約是7/10 000，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，尤其夜間麻痛發(fā)生率較高，發(fā)作可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，難以緩解，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

臨床上對(duì)腕管綜合征的治療較常用的依據(jù)是顧玉東腕管綜合征臨床分型及治療方案[2]。腕管綜合征的手術(shù)治療方法有：傳統(tǒng)開放式腕管松解術(shù)（OCTR）、內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)(ECTR)、小切口腕部正中神經(jīng)松解術(shù)(MICTR)。傳統(tǒng)開放式腕管松解術(shù)，為手腕部S形切口，術(shù)野開闊，能充分暴露解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)松解較為徹底；但術(shù)后誘發(fā)瘢痕痛、正中神經(jīng)掌皮支損傷等多種并發(fā)癥[3-4]，且存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等弊端[5]。近年來隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下腕管松解術(shù)因可明顯降低切口相關(guān)并發(fā)癥，逐漸受到推廣[6]。但內(nèi)窺鏡手術(shù)對(duì)操作人員專業(yè)要求較高，且操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需要相關(guān)人員配合，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生對(duì)神經(jīng)和肌腱的識(shí)別困難，可能會(huì)誤傷正中神經(jīng)及掌淺弓[7-8]。因此相較之下，微創(chuàng)小切口手術(shù)更容易開展且傳統(tǒng)手術(shù)切口逐漸被微創(chuàng)小切口手術(shù)所代替[9-10]，微創(chuàng)小切口在一定程度上優(yōu)于OCTR和ECTR[11]

本研究中采用微創(chuàng)小切口手術(shù)，隨訪所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口愈合不良、感染及瘢痕攣縮，未出現(xiàn)腕部神經(jīng)等（正中神經(jīng)、正中神經(jīng)返支等）醫(yī)源性損傷并發(fā)癥。因切口較小，愈后的瘢痕小，滿足了年輕患者對(duì)美觀的要求；切口內(nèi)可充分暴露正中神經(jīng)及其分支，結(jié)合顯微技術(shù)安全徹底松解[9]，所產(chǎn)生的瘢痕不會(huì)刺激正中神經(jīng)；且遠(yuǎn)離魚際區(qū)降低對(duì)握力的干擾[10]，術(shù)中羅哌卡因+曲安奈德鞘內(nèi)注射能夠抗炎鎮(zhèn)痛及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能[11]，從而降低術(shù)后疼痛，包括瘢痕痛及柱狀痛。微創(chuàng)小切口操作空間相對(duì)有限，并不適用于曾有過各種腕管手術(shù)史或腕管內(nèi)疑有粘連、腫瘤等占位性病變患者，若出現(xiàn)此類情況不能一味追求微創(chuàng)，則應(yīng)延長(zhǎng)切口，將微創(chuàng)切口改為傳統(tǒng)術(shù)式，避免延誤治療。

該術(shù)式相對(duì)OCTR和ECTR[12]，更容易開展且傳統(tǒng)手術(shù)切口逐漸被微創(chuàng)小切口手術(shù)所代替[13-14]。微創(chuàng)小切口治療CTS療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具OCTR和ECTR[11]的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得推廣。