李文濤，丁桂友，王斌，董中洋，谷彬彬，劉偉，王建鋒，王振楠

（中鐵阜陽醫(yī)院 手足外科，安徽 阜陽 236100）

急診手外傷患者伴有皮膚軟組織及動脈缺損、肌腱及骨質(zhì)外露，需各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，目前有多種治療方式[1-2]。2017年12月-2018年12月，我科采用游離前臂動脈化靜脈皮瓣急診修復(fù)手指皮膚軟組織及動脈缺損12例12指，伴有肌腱缺損者，行攜帶掌長肌腱的復(fù)合組織瓣修復(fù)，術(shù)后療效比較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡18～60歲，平均40.1歲。致傷原因：電劇傷7例，擠軋傷3例，重物砸傷2例。示指5例，中指4例，環(huán)指2例，小指1例，均為橋接單側(cè)指動脈；伴有肌腱缺損的3例，均行攜帶掌長肌腱的復(fù)合組織瓣修復(fù)。體格檢查：創(chuàng)面皮膚軟組織缺損大小不等，并伴有不同程度污染。徹底清創(chuàng)后10例采用同側(cè)前臂掌側(cè)靜脈皮瓣移植修復(fù)，2例在腕掌側(cè)；皮膚軟組織缺損面積：1.0cm×2.0cm～3.0 cm×5.0 cm。供區(qū)均直接縫合，無需植皮。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢常規(guī)消毒、清創(chuàng)，修剪創(chuàng)緣及創(chuàng)傷失活組織。顯微鏡下探查需要吻合的指固有動脈斷端，并分離至合適長度，標(biāo)記留作備用。測量受區(qū)動脈缺損長度及皮膚軟組織缺損范圍，做一布樣，標(biāo)記血管的走行備用，在前臂掌側(cè)找到與受區(qū)血管走行相匹配的Y形淺靜脈，設(shè)計切取皮瓣范圍均比創(chuàng)面稍大約0.3 cm，于深筋膜淺層切取皮瓣并分離，其內(nèi)的靜脈向兩端延長約0.8 cm，有皮神經(jīng)的攜帶至皮瓣內(nèi)，皮瓣內(nèi)靜脈結(jié)扎標(biāo)記并切斷備用。供區(qū)一期縫合，將游離的前臂靜脈皮瓣倒置后縫合固定。顯微鏡下將受區(qū)近端動脈與皮瓣內(nèi)一側(cè)靜脈干遠(yuǎn)端吻合，皮瓣靜脈干近端與受區(qū)同側(cè)遠(yuǎn)端動脈吻合，皮瓣內(nèi)另一側(cè)靜脈順靜脈瓣吻合；皮瓣內(nèi)攜帶有皮神經(jīng)的與指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)相接合，創(chuàng)面?zhèn)趦?nèi)徹底止血，皮瓣縫合后放置引流皮片，供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝、罌粟堿解痙，使用抗生素預(yù)防感染2 d，按時清潔換藥，并拔除傷口引流皮片，患肢抬高，烤燈照射保暖。嚴(yán)密觀察皮瓣血運，出現(xiàn)血管危象及時處理。術(shù)后臥床休息1周后下床活動，并避免主被動吸煙。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣均得到隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。11例皮瓣術(shù)后第2天開始顏色青紫，伴有不同程度腫脹，3～7 d部分皮瓣開始出現(xiàn)張力性水皰，皮瓣腫脹明顯；10 d后皮瓣顏色逐漸恢復(fù)正常；1例較大皮瓣邊緣發(fā)黑壞死，經(jīng)拆除部分傷口縫合線、換藥后愈合。所有皮瓣均成活，隨訪6～12個月，皮瓣外形無臃腫，顏色略深，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形滿意。

典型病例：患者 男，43歲，因電鋸傷致左手疼痛流血0.5 h入院。查體：左示指近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)軟組織缺損。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積于同側(cè)前臂掌側(cè)設(shè)計并切取動脈化靜脈皮瓣修復(fù)，供區(qū)直接縫合，術(shù)后隨訪7個月，皮瓣無明顯臃腫，質(zhì)地外觀良好（圖1-4）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后7個月外觀

3 討論

急診手外傷伴有皮膚及動脈缺損、肌腱骨質(zhì)外露，無法進(jìn)行缺損處直接縫合，需行皮瓣修復(fù)。雖然傳統(tǒng)的軸型皮瓣、隨意皮瓣成活率高，但受傷情所限無法在該類損傷中應(yīng)用；合并指固有動脈損傷伴血運障礙行游離解剖穿支皮瓣修復(fù)雖然效果很好，但存在無法重建患指血運的缺點；腹部帶蒂皮瓣、筋膜蒂皮瓣修復(fù)后常有臃腫、感覺差、治療時間較長等弊端，患者難以接受，術(shù)后易造成關(guān)節(jié)僵硬，影響患者生活質(zhì)量。而動脈化靜脈皮瓣，能一次解決創(chuàng)面覆蓋與血管橋接的問題。動脈化靜脈皮瓣修復(fù)此類損傷的治療效果已經(jīng)被大量臨床研究所證實，其優(yōu)點：⑴前臂靜脈動脈化皮瓣，血管口徑與手指固有動脈口徑相近，吻合更佳，既恢復(fù)指體血供，同時修復(fù)創(chuàng)面[3]；⑵靜脈動脈化皮瓣可急診手術(shù)，同一視野下一期覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)一般可直接縫合，無需植皮[4-5]。伴有肌腱缺損者，可攜帶掌長肌腱，一期既能修復(fù)肌腱缺損，縮短治療時間，術(shù)后還可早期功能訓(xùn)練，避免瘢痕化形成；⑶靜脈動脈化皮瓣相對位置表淺，設(shè)計及切取簡單，無需解剖穿支，不損傷、犧牲知名動脈；⑷靜脈皮瓣部分可以攜帶皮神經(jīng)，接合后期感覺恢復(fù)良好。缺點：⑴靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，術(shù)后早期部分會形成張力性水皰，存在色素沉著，影響外觀；⑵部分皮瓣無法攜帶皮神經(jīng)，近期感覺不能恢復(fù)。