劉小智，宋坤修，張曉童，趙多偉，張政，張?jiān)潞?，劉永?/p>

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256603；2.婦產(chǎn)科）

開放性手部損傷在急診中較為常見，無骨或肌腱外露的創(chuàng)面通過單純植皮可以獲得良好結(jié)果，但手部軟組織缺損創(chuàng)面較深伴有肌腱或骨外露則需要皮瓣移植修復(fù)。常用的帶蒂皮瓣具有成活率高、安全簡單等優(yōu)點(diǎn)，然而由于借用創(chuàng)面較近的軟組織移植修復(fù)，術(shù)后植皮區(qū)會(huì)形成較大的瘢痕以及其蒂部臃腫讓患者不易接受。足背部穿支皮瓣由于其具有位置隱蔽、與手部組織結(jié)構(gòu)類似、修復(fù)美觀性高等優(yōu)點(diǎn)，成為修復(fù)手部軟組織缺損的良好供區(qū)。而其難點(diǎn)在于足背部血管走行及其皮支變異較大，存在個(gè)體差異，增加術(shù)中解剖時(shí)追蹤血管蒂及探查皮支的難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。彩色多普勒超聲的使用讓皮瓣切取更加準(zhǔn)確、快捷[1-3]。本文旨在促進(jìn)彩色多普勒超聲在切取足背部穿支皮瓣術(shù)中的推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2019年4月，我科室選取手部軟組織缺損患者12例，其中男8例，女4例；5例壓面機(jī)傷，3例滾軸機(jī)傷，3例交通事故傷，1例玻璃割傷；缺損面積：4.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×6.0 cm，均伴有骨及肌腱外露。所有患者足部無手術(shù)史及皮膚病，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲定位，設(shè)計(jì)足背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損。

1.2 手術(shù)方法

儀器的選擇及術(shù)前定位：術(shù)前定位穿支血管采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀（品牌：美國GE）。首先定位足背動(dòng)脈，沿血流方向向遠(yuǎn)端定位跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈以及跖背動(dòng)脈附近皮支并用記號筆標(biāo)記。測量過程中標(biāo)記血管口徑及血流速度。

麻醉方式及受區(qū)處理：麻醉方式皆選擇氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。手部創(chuàng)面行“地毯”式清創(chuàng)，清除污染及壞死組織，清除創(chuàng)面污物，修整皮緣；測量創(chuàng)面大小（以厘米為單位）；使用手套內(nèi)包裝紙涂抹石蠟油后覆蓋創(chuàng)面，剪取創(chuàng)面紙樣。

皮瓣的切取及移植（以足背動(dòng)脈分葉皮瓣為例）：以足背動(dòng)脈走行方向?yàn)檩S線，根據(jù)術(shù)前彩色多普勒定位標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀可設(shè)計(jì)以足背動(dòng)脈、跖背動(dòng)脈、跗內(nèi)、跗外為蒂的單葉或多葉皮瓣。在受區(qū)的鼻煙窩處探查橈動(dòng)脈深支、頭靜脈以及淺靜脈待用。標(biāo)記出創(chuàng)面至鼻煙窩處距離為血管蒂的長度，對比術(shù)前定位于皮瓣供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，其直徑比創(chuàng)面大0.5～1.0 cm。于踝前S形切開皮膚和伸肌支持帶，根據(jù)彩超定位足背動(dòng)脈走行（足背動(dòng)脈走行過程中標(biāo)記穿支數(shù)量，皮穿支多位于伸肌支持帶下方），于長伸肌與趾長伸肌的間隙顯露足背動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端游離找到跗外側(cè)動(dòng)脈（如切取跗外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣，注意標(biāo)記穿支數(shù)量）的起始部，沿跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影標(biāo)記線切開蒂部皮膚及跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣的前內(nèi)側(cè)緣，顯露短伸?。勺鳛榧‰煲浦补w），在其下方分離跗外側(cè)動(dòng)脈蒂至其皮支，然后沿設(shè)計(jì)切口，在短伸肌腱深面分離跖背動(dòng)脈。分離血管蒂時(shí)可帶少量周圍的軟組織以降低血管裸化后痙攣可能性，游離足背動(dòng)脈時(shí)注意保護(hù)腓深神經(jīng)，不損傷大隱靜脈，兩側(cè)會(huì)師游離皮瓣后以動(dòng)脈夾夾閉近段足背動(dòng)脈，檢查皮瓣血運(yùn)，如皮瓣血運(yùn)良好則高位切斷足背動(dòng)脈、大隱靜脈及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)[4]。

創(chuàng)面覆蓋及術(shù)后處理：將游離的足背動(dòng)脈皮瓣按設(shè)計(jì)形狀覆蓋創(chuàng)面，首先在顯微鏡下吻合回流靜脈，然后將足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈深支吻合。足背創(chuàng)面可取大腿全厚皮或中厚皮植皮處理。術(shù)后皮瓣受區(qū)予烤燈照射一周，同時(shí)抗感染、抗痙攣及抗血栓治療，48 h內(nèi)觀察皮瓣顏色，以防靜脈或動(dòng)脈危象發(fā)生。

2 結(jié)果

本組12例足背動(dòng)脈皮瓣全部成活，根據(jù)術(shù)前彩超定位穿支，術(shù)中全部帶入皮瓣。其中1例出現(xiàn)皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后壞死區(qū)愈合，術(shù)后恢復(fù)良好，無色素沉著及瘢痕增生。其余11例均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，肌腱移植的病例手指活動(dòng)達(dá)到功能要求，不影響患者的日常生活。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，皮瓣外形、色澤、質(zhì)地優(yōu)良，均未行二次皮瓣修整。典型病例見圖1-10。

圖1 足背血管彩超

圖2 足背血管彩超

圖3 設(shè)計(jì)足背動(dòng)脈皮瓣

圖4 左拇指創(chuàng)面

圖5 足背皮瓣切取

圖6 足背皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖7 術(shù)后4個(gè)月功能

圖8 術(shù)后4個(gè)月外觀

圖9 術(shù)后4個(gè)月外觀

圖10 術(shù)后4個(gè)月供區(qū)

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲定位的臨床意義

復(fù)雜的手部軟組織缺損常伴有一些重要組織結(jié)構(gòu)的缺損，修復(fù)伴有肌腱、骨及神經(jīng)血管外露的一處或多處軟組織缺損至今仍為挑戰(zhàn)性難題。采用皮瓣覆蓋是目前最有效的治療方法[5-6]。帶蒂復(fù)合組織皮瓣往往修復(fù)中小面積的手指軟組織缺損，例如V-Y推進(jìn)皮瓣、逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣等。但是當(dāng)多指軟組織缺損或伴有肌腱缺損的特殊部位時(shí)，帶蒂皮瓣有較多限制。多種游離皮瓣適用于手部軟組織缺損，如足背部皮瓣、橈動(dòng)脈淺支皮瓣、股前外側(cè)動(dòng)脈皮瓣、旋髂淺動(dòng)脈皮瓣等，其中由于足背部皮瓣彈性好，色澤同手部相似，皮下脂肪少，同時(shí)可修復(fù)肌腱缺損的手部軟組織缺損，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。足背部穿支皮瓣變異較少，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲定位穿支，術(shù)中可快速切取，使手術(shù)更加精準(zhǔn)化、快速化。不僅如此，通過術(shù)前與彩超操作醫(yī)師一同觀察患者足背部皮穿支走行、口徑及流速，有利于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，對皮穿支的保護(hù)有利于增強(qiáng)術(shù)者自信心，可保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 彩色多普勒超聲定位的優(yōu)缺點(diǎn)

目前臨床上對于穿支血管術(shù)前定位方法主要有便攜式多普勒、彩色多普勒超聲 (Color Doppler Ultrasound，CDUS)、CT血管造影(Computed Tomographic Angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA)。其中彩色多普勒超聲優(yōu)點(diǎn)在于CDUS的無創(chuàng)傷性檢查，無輻射，無風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用低廉，操作簡便。足背部皮下脂肪少，避免了因脂肪肥厚而顯影不清的后果。相對來說，CDUS是目前足背動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)前定位最為理想、可靠的檢測血管的方法。當(dāng)然CDUS也有不足之處：對于管徑小于1.0 mm的穿支血管，CDUS的顯影效果不如CTA及DSA。CTA可清晰地反映穿支血管的分支、血流軸向等信息，對于管徑為0.3 mm的穿支血管達(dá)到精準(zhǔn)定位，精確度高，但CTA及DSA的有創(chuàng)檢查及費(fèi)用高昂，往往不能被患者理解接受[7-8]。Ensat等[9]研究顯示，彩色多普勒超聲的陽性預(yù)測值及敏感性均可達(dá)90%，本組通過術(shù)前彩色多普勒超聲定位與術(shù)中解剖血管時(shí)對比，吻合度達(dá)100%。因此，CDUS在準(zhǔn)確度上具有可靠性。

游離足背部皮穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面具有術(shù)后皮瓣質(zhì)地好、皮下脂肪少、血管蒂長、彈性好、口徑較大的優(yōu)點(diǎn)[10-11]，其中當(dāng)伴有感覺神經(jīng)、肌腱缺損的部位，足背部穿支皮瓣發(fā)揮極大優(yōu)勢。應(yīng)用彩超定位，足背部皮穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，穿支定位準(zhǔn)確，血管解剖恒定，避免了皮瓣供區(qū)切取過深導(dǎo)致植皮處臃腫、影響患者穿鞋等問題。皮瓣術(shù)后修復(fù)的外形與功能均較為滿意，為皮瓣設(shè)計(jì)的合理性、對選擇具有良好條件的穿支血管的優(yōu)勢側(cè)皮瓣供區(qū)提供良好的指導(dǎo)作用，對提高皮瓣成活率具有重要的意義和良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。