馬思成，譚瀟，黃茂，唐代武，吳昌磊，蔣建輝

（1.瀏陽市骨傷科醫(yī)院 創(chuàng)傷一科，湖南 長沙 410300；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院南院 關(guān)節(jié)外科，湖南 長沙 410000 3.長沙年輪骨科醫(yī)院 急診科，湖南 長沙 41000）

手指指腹是日常生活工作中接觸外界最多的部位，指腹的各種開放性損傷在臨床中發(fā)病率極高[1-3]。對于指腹的皮膚軟組織缺損，臨床較常用的方法是植皮修復(fù)，但因質(zhì)地不耐磨，易破潰，后期常影響患者的正常工作生活。部分合并骨質(zhì)外露的較嚴(yán)重的指腹部皮膚軟組織缺損，患者常面臨短縮指體、殘端修整以覆蓋創(chuàng)面，或采用鄰指皮瓣、指固有動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)，雖覆蓋了創(chuàng)面，但又造成了手部新的瘢痕，患者對手術(shù)效果常不滿意[4-6]。隨著手顯微外科技術(shù)的發(fā)展和患者對生活質(zhì)量要求的提高，對于指腹皮膚軟組織缺損的修復(fù)，既需要覆蓋創(chuàng)面，還需要考慮后期患指的外形與功能恢復(fù)情況，同時(shí)還要盡量減小受區(qū)的損傷。2015年1月-2019年6月，我科對20例手指指腹皮膚軟組織缺損病例采用帶神經(jīng)的趾腓側(cè)皮瓣進(jìn)行游離移植修復(fù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡18～56歲，平均36.1歲，受傷手指：拇指10例，示指5例，中指3例，環(huán)指2例。致傷原因：機(jī)器絞軋傷12例，重物砸壓傷5例，擠壓傷3例。指腹皮膚軟組織缺損面積：2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯+腰硬聯(lián)合麻醉?；贾媳凵隙渭笆軈^(qū)大腿上段上氣囊止血帶，先予受區(qū)手指傷口清創(chuàng)，顯露患指優(yōu)勢側(cè)指固有動(dòng)脈，顯露1～2支指背靜脈并標(biāo)記。根據(jù)受區(qū)皮膚軟組織缺損面積設(shè)計(jì)樣布，將樣布覆蓋于對側(cè)或同側(cè)趾腓側(cè)（手指偏尺側(cè)缺損選用同側(cè)趾腓側(cè)皮瓣，手指偏橈側(cè)缺損選用對側(cè)趾腓側(cè)皮瓣），于樣布邊緣擴(kuò)大2.0～3.0 mm標(biāo)記切口。根據(jù)標(biāo)記切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性銳性交替分離，首先解剖分離1～2條進(jìn)入設(shè)計(jì)皮瓣的趾趾背靜脈，然后繼續(xù)向深部分離至第1跖背靜脈，暴露趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈及趾腓側(cè)固有神經(jīng)，根據(jù)受區(qū)情況確定血管蒂長度，結(jié)扎離斷第1趾底動(dòng)脈其他細(xì)小分支，完全游離蒂及神經(jīng)，松開止血帶，觀察皮瓣血液循環(huán)，無血運(yùn)障礙后，結(jié)扎趾腓側(cè)動(dòng)脈及切斷趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)，完全游離皮瓣。一組術(shù)者關(guān)閉供區(qū)，若皮瓣切取過大供區(qū)無法直接縫合，可徹底止血后取中厚皮瓣移植覆蓋供區(qū)。另一組術(shù)者于顯微鏡下修剪趾皮瓣多余脂肪組織，結(jié)扎血管蒂上的細(xì)小分支，開始移植皮瓣。先將皮瓣與指腹創(chuàng)面縫合固定，顯微鏡下將趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈與傷指優(yōu)勢側(cè)指固有動(dòng)脈行端端吻合，趾腓側(cè)固有神經(jīng)與患指指固有神經(jīng)行外膜縫合，趾趾背靜脈與患指指背靜脈或指掌側(cè)靜脈端端吻合，一般需吻合2～3條靜脈，完全縫合皮瓣后無菌敷料妥善包扎患肢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者常規(guī)臥床1周，患肢制動(dòng)，持續(xù)護(hù)架烤燈照射保溫，予抗感染、抗血管痙攣、抗血栓形成等對癥處理，術(shù)后密切觀察皮瓣血液循環(huán)。術(shù)后7 d皮瓣無血液循環(huán)障礙者，行主被動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線。門診定期復(fù)查，觀察皮瓣的外觀、色澤、感覺恢復(fù)及供區(qū)愈合情況。

2 結(jié)果

本組20例皮瓣均成活，1例于術(shù)后24 h由于腫脹致縫線卡壓血管蒂出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)拆線換藥后解除危象，皮瓣成活。術(shù)后16例獲得隨訪，隨訪2～12個(gè)月，平均8個(gè)月，所有術(shù)指外形接近正常手指，皮瓣不臃腫，均有指螺紋，感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺5～8 mm。所有術(shù)指功能恢復(fù)良好，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)15例，良5例。趾供區(qū)創(chuàng)面均愈合良好，不影響足部功能。

典型病例：患者 男，32歲，因機(jī)器軋傷右手中環(huán)指致指體組織缺損入院。入院查體：右中指指端部分軟組織缺損，末節(jié)指骨部分缺損并指骨突出外露，指腹組織剝脫，右環(huán)指指腹大部分缺損，指骨粗隆及部分甲床缺損，創(chuàng)緣挫傷重，污染嚴(yán)重。X線片示：右手中環(huán)指末節(jié)指骨骨折并部分骨質(zhì)缺損。入院后急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右中指殘端修整術(shù)、撕脫皮膚回植術(shù)、右環(huán)指VSD負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)后7 d，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉＋腰硬聯(lián)合麻醉下行左足趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)右環(huán)指創(chuàng)面術(shù)、術(shù)后供區(qū)直接閉合。術(shù)后3個(gè)月隨訪，皮瓣外形美觀，不臃腫，指體恢復(fù)飽滿，指腹有螺紋，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺（圖1-8）。

圖1 右手中環(huán)指缺損

圖2 術(shù)前右手X線片

圖3 術(shù)后7 d外觀

圖4 皮瓣設(shè)計(jì)

圖5 皮瓣切取

圖6 供區(qū)直接閉合

圖7 術(shù)畢外觀

圖8 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 指腹部皮膚軟組織缺損修復(fù)方法的選擇

手指指腹部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，指腹皮膚有螺紋分布，神經(jīng)末梢豐富，有非常靈敏的深、淺感覺，是接觸、抓捏物品的主要部位。因此，手指指腹皮膚軟組織缺損的修復(fù)，既要考慮外觀，也要注意感覺及功能的恢復(fù)[8]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對于指腹皮膚軟組織缺損，臨床最常見的修復(fù)方法有指體短縮后殘端修整、換藥后植皮、腹部帶蒂皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣及皮支鏈島狀皮瓣等。殘端修整及植皮術(shù)后外觀功能恢復(fù)均較差，島狀帶蒂皮瓣可以實(shí)現(xiàn)對指腹皮膚軟組織創(chuàng)面的良好覆蓋，手術(shù)操作簡便，易于推廣，但其損傷較大，且常造成手部新的瘢痕，部分患者無法接受[9-11]。游離趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)指腹部皮膚軟組織缺損的應(yīng)用已有30余年歷史，因手足同源，趾腓側(cè)皮膚軟組織的質(zhì)地、結(jié)構(gòu)均與手指指腹相似，皮瓣切取后供區(qū)仍然可以一期閉合，皮瓣移植覆蓋后的手指外形、飽滿度、螺紋、感覺、功能恢復(fù)均與正常手指非常接近，目前被公認(rèn)為是修復(fù)手指指腹皮膚軟組織缺損最理想的方法[12-14]。本組共20例，皮瓣移植術(shù)后均成活，遠(yuǎn)期隨訪患指外形美觀，感覺功能恢復(fù)良好，臨床效果滿意。

3.2 游離趾腓側(cè)皮瓣的優(yōu)勢

3.3 本術(shù)式的不足及注意事項(xiàng)

本術(shù)式也存在一定的不足：⑴游離皮瓣有手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)醫(yī)生的顯微外科操作技術(shù)要求較高，術(shù)者及助手需要具備嫻熟的顯微技術(shù)，需要對供受區(qū)的解剖有一定的了解；⑵本術(shù)式具有一定的手術(shù)適應(yīng)證，趾腓側(cè)皮瓣適合修復(fù)拇指末節(jié)橈側(cè)半、尺側(cè)半或手指末節(jié)指甲較長的半側(cè)缺損，以及斷指并肌腱、骨外露和神經(jīng)缺損的創(chuàng)面修復(fù)。若手指皮膚軟組織缺損面積較大，或合并較多骨質(zhì)以及肌腱的缺損者，不適合采用本術(shù)式；⑶術(shù)后需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，如出現(xiàn)血管危象，需早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，盡可能保證皮瓣成活。

術(shù)中需要注意：⑴手術(shù)醫(yī)生及助手需儲(chǔ)備充足的體力，一般可分兩組醫(yī)生同時(shí)操作，一組醫(yī)生切取皮瓣后閉合供區(qū)，另外一組醫(yī)生完成皮瓣的移植；⑵手術(shù)操作過程中，需要?jiǎng)幼鞣浅］p柔，避免過度牽拉血管蒂，以免造成血管蒂的損傷；⑶切取皮瓣時(shí)下肢可不驅(qū)血，以便更好地顯露趾背靜脈；⑷皮瓣切取后可于顯微鏡下一期削薄，去除多余脂肪，減少血管蒂部的壓力，也避免皮瓣臃腫及二期削薄。