王翊飛 張李濤 朱坤燦 沈建國

神經(jīng)重癥患者病情變化快，病死率及致殘率高，是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（neurologic intensive care unit,NICU）救治的主要病患類型。該類患者在病程早期短時間內(nèi)即可發(fā)生內(nèi)環(huán)境及代謝紊亂，出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率增高、免疫功能低下、感染率增加等臨床表現(xiàn)，臨床診治較為棘手[1]。因此，在這類患者的病程早期甚至病情危重階段的治療方案中，積極給予合理、全面的營養(yǎng)支持，對于改善其臨床預(yù)后是有利且有必要的[2]。但神經(jīng)重癥患者常常伴有意識障礙，其對營養(yǎng)治療的不配合會大大增加營養(yǎng)支持治療的難度[3]。與腸外營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是按照正常人體的營養(yǎng)攝入途徑進行的，一方面有助于提高患者的機體免疫功能，另一方面還可以降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生率。既往給予EN的常規(guī)方式是經(jīng)鼻留置胃管，但易引起反流、胃潴留等消化道問題，繼而引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者營養(yǎng)的持續(xù)足量供應(yīng)，最終導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。本研究采用留置鼻空腸營養(yǎng)管的方式對神經(jīng)重癥患者進行EN支持治療，觀察其臨床療效并與留置胃管管飼方式進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年2月至2019年6月嘉興市第二醫(yī)院NICU收治的85例神經(jīng)重癥患者為研究對象，其中男 45 例，女 40 例；年齡 21～83（45.5±3.4）歲；原發(fā)病因包括顱腦外傷44例，腦出血25例，顱內(nèi)動脈瘤破裂13例，腦腫瘤術(shù)后3例。按隨機數(shù)字表法分為兩組并采用不同的EN置管方式，經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管管飼42例（空腸管組），經(jīng)留置胃管管飼43例（胃管組）。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合神經(jīng)重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識不清，中重度昏迷＞12 h，意識障礙逐漸加重或反復(fù)出現(xiàn)昏迷；（2）出現(xiàn)明顯的體溫、呼吸、血壓、脈搏等基本生命體征改變；（3）起病至入科時間在1 d內(nèi)；（4）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score,GCS）3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位嚴(yán)重傷；（2）患有其他臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（3）患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 原發(fā)病治療 所有患者入NICU后立即控制原發(fā)病，包括降顱內(nèi)壓、止血、制酸、營養(yǎng)、保護神經(jīng)、預(yù)防癲癇、對癥支持等。同時迅速氣管插管實施機械通氣和相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，控制出入量，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強翻身護理，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓，適當(dāng)抬高床頭，降低患者顱內(nèi)壓，每日嘗試機械通氣脫機試驗，條件成熟者停用機械通氣。

1.2.2 營養(yǎng)支持治療 兩組患者均給予積極的EN支持治療，置管方式不同（經(jīng)鼻留置胃管或空腸營養(yǎng)管），其余步驟相同?；颊呷肟?8 h內(nèi)，計算每日所需能量，轉(zhuǎn)算成相應(yīng)數(shù)量的營養(yǎng)混懸液；將不同的留置營養(yǎng)管連接EN泵，24 h內(nèi)緩慢、持續(xù)、勻速地泵入每日營養(yǎng)混懸液；并根據(jù)環(huán)境溫度應(yīng)用輸液增溫器適當(dāng)加熱營養(yǎng)液，以減少營養(yǎng)液對胃腸道的刺激。初始給予營養(yǎng)液的量不宜過多，根據(jù)患者的耐受情況，在沒有反流和腹瀉的情況下逐漸增加輸入速度，48 h后達(dá)全量營養(yǎng)；同時每天監(jiān)測胃內(nèi)營養(yǎng)液殘留量，適當(dāng)給予胃腸動力藥物，以促進胃腸蠕動與營養(yǎng)液吸收。如患者出現(xiàn)反流，給予胃腸減壓處理。實際喂養(yǎng)量根據(jù)胃內(nèi)營養(yǎng)液殘留量和患者耐受情況作隨時調(diào)整。如經(jīng)過上述治療后患者仍有營養(yǎng)供應(yīng)不足的表現(xiàn)，同時積極采取腸外營養(yǎng)方式進行營養(yǎng)攝入的必要補充。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前及治療10 d后實驗室指標(biāo)、意識障礙指標(biāo)、機械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。實驗室指標(biāo)包括血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、Hb、白蛋白（albumin,ALB）。意識障礙指標(biāo)包括GCS、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 兩組患者治療前BUN、Hb、ALB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療10 d后，空腸管組患者BUN明顯降低（P＜0.05），Hb明顯升高（P＜0.05）；胃管組患者 BUN 明顯升高（P＜0.05），ALB 明顯降低（P＜0.05）；且空腸管組治療后BUN明顯低于胃管組（P＜0.05），Hb、ALB均明顯高于胃管組（均 P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組患者治療前后意識障礙指標(biāo)比較 兩組患者治療前GCS、APACHEⅡ比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療10 d后，兩組患者GCS均明顯升高（均P＜0.05），APACHEⅡ均明顯降低（均 P＜0.05）；且空腸管組GCS明顯高于胃管組（P＜0.05），APACHEⅡ明顯低于胃管組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后意識障礙指標(biāo)比較（分）

2.3 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較 空腸管組患者機械通氣時間、住院時間分別為（11.7±3.4）、（16.4±4.6）d，短于胃管組的（16.5±2.9）、（20.2±7.6）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 空腸管組患者在治療過程中發(fā)生誤吸2例，反流4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（6/42）；胃管組發(fā)生誤吸6例，反流10例，并發(fā)癥發(fā)生率為37.2%（16/43）?？漳c管組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于胃管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

研究表明，神經(jīng)重癥患者大多合并意識障礙，自主進食困難，臨床療效較差；但是合理、全面、均衡的營養(yǎng)支持治療能使患者機體免疫功能得到明顯改善，降低治療過程中發(fā)生誤吸、反流的風(fēng)險，縮短機械通氣時間及住院時間，降低醫(yī)療費用，提高臨床療效[5-6]。目前，國內(nèi)對神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)支持治療往往采用全胃腸外營養(yǎng)方法，但該方法使機體正常的營養(yǎng)攝入途徑閑置，從而導(dǎo)致正常的消化功能逐步減退；消化系統(tǒng)不工作的同時又增加消化系統(tǒng)炎性介質(zhì)的釋放，炎性介質(zhì)的刺激又會導(dǎo)致正常腸黏膜細(xì)胞的凋亡，腸黏膜活性降低，細(xì)胞通透性增加，進而造成原有腸道內(nèi)淋巴細(xì)胞自身免疫屏障功能減弱，加重原發(fā)病[7]。然而，早期積極開展EN可以早期激活患者正常的消化功能，保證消化道黏膜的完整性[8-9]，抑制炎性介質(zhì)的異常釋放[10]。另有文獻報道早期對神經(jīng)重癥患者開始EN治療，可阻止病情進一步惡化，增加消化道組織局部血液供應(yīng)，促進腸蠕動的正常進行，同時刺激膽汁和其他消化液的正常分泌，進而減少病原體在腸道上皮的黏附，防止腸道細(xì)菌易位和菌群失調(diào)的發(fā)生，降低消化源性感染的發(fā)生風(fēng)險[11]。研究表明，對于肝移植、胰十二指腸切除等消化道手術(shù)患者，圍術(shù)期給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則有利于預(yù)后[12]。

目前臨床上采用的EN途徑主要是經(jīng)鼻留置胃管或空腸營養(yǎng)管兩種方式，其中因為前者喂養(yǎng)途徑及置管簡單方便，在臨床中應(yīng)用更為普遍。但是NICU患者往往傷情較重，多有意識障礙表現(xiàn)，部分患者還需要機械通氣治療，而采用經(jīng)鼻留置胃管EN治療方式易導(dǎo)致胃潴留、反流等并發(fā)癥。相比于經(jīng)鼻留置胃管EN支持治療，留置空腸營養(yǎng)管的方式能更好地糾正神經(jīng)重癥患者的代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂，同時改善營養(yǎng)不良狀況[13]。本研究對神經(jīng)重癥患者采用經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管或胃管管飼進行EN支持治療10 d，空腸管組Hb、ALB均高于胃管組，BUN低于胃管組，提示經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管EN治療更有利于改善患者營養(yǎng)狀況。本研究還顯示，空腸管組在治療過程中誤吸、反流等并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于胃管組。這是由于空腸營養(yǎng)管留置時管道的末端一直需要置于空腸內(nèi)，機體的營養(yǎng)攝入直接從空腸開始，而神經(jīng)重癥患者由于合并意識障礙，常繼發(fā)胃排空障礙，但空腸營養(yǎng)并不會因此受到影響，故減少了胃潴留、誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生，治療過程中也不會因為并發(fā)癥而必須中斷EN治療，這樣確保了營養(yǎng)治療過程的連續(xù)和營養(yǎng)總量的完全供應(yīng)。此外，小腸內(nèi)喂養(yǎng)能有效利用患者存在的部分腸道功能，確保其攝入足量的熱能、蛋白質(zhì)等，促進機體新陳代謝，改善營養(yǎng)狀況，在給予患者營養(yǎng)支持的同時刺激機體腸黏膜上皮細(xì)胞，有效提升細(xì)胞生長速度，這有利于預(yù)防腸道病原菌感染。本研究結(jié)果顯示，空腸管組治療10 d后GCS明顯高于胃管組，APACHEⅡ明顯低于胃管組，證明經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管EN治療方式有助于促進神經(jīng)重癥患者意識恢復(fù)，縮短機械通氣時間和住院時間。

綜上所述，對NICU重癥患者采用經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管EN支持治療，有利于在短時間內(nèi)改善實驗室指標(biāo)，減少治療過程中發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險，促進患者意識恢復(fù)，縮短病程。