呂振曄 湯鴻超 李永峰 孟旭莉

糖尿病性乳腺?。╠iabetic mastopathy,DM）是一種罕見的特殊類型乳腺炎，發(fā)病率占所有乳腺良性疾病的1%[1]。DM發(fā)生與糖尿病、自身免疫性疾病有關(guān)，以淋巴細(xì)胞性小葉炎、乳管炎、血管炎和致密的瘢痕疙瘩纖維化伴上皮樣成纖維細(xì)胞為特征[2]，也稱為硬化性淋巴細(xì)胞性小葉性乳腺炎。DM由Soler等[3]于1984年首次報(bào)道，DM可發(fā)生于1、2型糖尿病患者中，但多見于1型糖尿病患者[4]。DM常表現(xiàn)為無(wú)痛、不可活動(dòng)的質(zhì)硬腫塊，且部分患者影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌類似，極易造成誤診。本文回顧2021年浙江省人民醫(yī)院收治的2例DM患者的臨床特征，分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病理學(xué)特征，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)DM的特征，以期為臨床醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)DM提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例1女，63歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊4 d，偶感雙側(cè)乳房脹痛，余無(wú)明顯不適?；颊哂?021年1月11日入院?；颊哂?型糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。查體：雙乳對(duì)稱，左側(cè)乳房12點(diǎn)鐘B環(huán)位置可及直徑約3 cm大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清。右側(cè)未及腫塊，雙側(cè)腋下未及腫大淋巴結(jié)。

例2女，65歲。主訴：發(fā)現(xiàn)雙乳腫塊半年，無(wú)乳頭溢液，無(wú)乳房疼痛，無(wú)桔皮征，有酒窩征?；颊哂?021年1月4日入院?；颊哂?型糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。查體：左乳乳頭后方可及大小約4 cm×4 cm腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊界不清；右乳乳頭后方可及約直徑約5 cm腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊界不清，雙側(cè)腋下未及腫大淋巴結(jié)。

1.2 影像學(xué)檢查 例1乳腺超聲檢查示：左乳腺體層內(nèi)12點(diǎn)鐘B環(huán)位置可見團(tuán)片狀低回聲，腺體回聲致密，彩色多普勒（color Doppler flow imaging,CDFI）未見明顯異常血流信號(hào)（圖1）。鉬靶檢查示：雙側(cè)乳內(nèi)見散在結(jié)節(jié)狀、小斑片致密影，部分懸韌帶增厚，未見明顯惡性分布鈣化灶（圖2）。乳腺M(fèi)RI檢查示：左乳上象限中部見非腫塊樣強(qiáng)化灶，T2WI呈高低混雜信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging,DWI）呈不均勻稍高信號(hào)增強(qiáng)，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，呈區(qū)域性分布，時(shí)間信號(hào)曲線呈Ⅰ型或Ⅱ型，BI-RADS 4類（圖3），請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)穿刺活檢。

圖1 例1左乳超聲檢查所見

圖2 例1左乳鉬靶檢查所見

圖3 例1乳腺M(fèi)RI檢查所見

例2乳腺超聲檢查示：雙乳房乳頭后方腺體層可見低回聲區(qū)，較大的范圍約40 mm×17 mm×42 mm（左乳），51 mm×23 mm×51 mm（右乳），邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見強(qiáng)光斑，BI-RADS 4B類（圖4-5）。乳腺M(fèi)RI檢查示：雙側(cè)乳頭后方腺體欠規(guī)整，見不規(guī)則團(tuán)片狀等T1短T2信號(hào)影，右側(cè)較明顯，大小范圍約52 mm×48 mm，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈斑片狀強(qiáng)化，隨時(shí)間推移強(qiáng)化范圍增大，考慮BIRADS 4類（圖6）。

圖4 例2左乳超聲檢查所見

圖5 例2右乳超聲檢查所見

圖6 例2乳腺M(fèi)RI檢查所見

1.3 手術(shù)方法 該2例患者入院后應(yīng)用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行穿刺活檢術(shù)?；颊呷∑脚P位，超聲引導(dǎo)乳房腫塊，予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取4 mm切口，活檢槍穿刺進(jìn)入腫塊下方，旋切腫塊取組織活檢，送常規(guī)病理學(xué)檢查。4-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口，加壓包扎。

1.4 病理學(xué)檢查 例1常規(guī)病理學(xué)檢查示：乳腺組織萎縮，小葉內(nèi)導(dǎo)管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維組織增生膠原化（圖7）。例2病理學(xué)檢查示：“左側(cè)乳頭后方腫塊”乳腺小葉結(jié)構(gòu)存在，個(gè)別乳腺小葉有導(dǎo)管萎縮，導(dǎo)管間大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍纖維組織增生。個(gè)別乳腺導(dǎo)管大汗腺化生，未見明確血管炎改變。“右乳12點(diǎn)鐘方向乳腺穿刺組織”符合纖維囊性乳腺?。▓D8-9）。

圖7 例1乳腺組織病理檢查所見（HE染色，×40）

圖8 例2左乳腺組織病理檢查所見（HE染色，×40）

圖9 例2右乳腺組織病理檢查所見（HE 染色，×40）

1.5 術(shù)后隨訪 該2例患者術(shù)后病理學(xué)檢查排除乳腺惡性腫瘤，內(nèi)分泌科就診，控制血糖。3個(gè)月后常規(guī)門診隨訪，復(fù)查乳腺超聲，腫塊大小未見明顯改變，均建議門診長(zhǎng)期隨訪。

2 討論

DM是一種罕見的良性乳腺疾病。研究發(fā)現(xiàn)，DM與長(zhǎng)期存在的1型糖尿病相關(guān)，在2型糖尿病患者中發(fā)生不多[1，5]，但在使用胰島素治療的2型糖尿病患者中DM的發(fā)生率會(huì)相對(duì)較高[6]。本文報(bào)道的這2例患者均為2型糖尿病患者，且并未長(zhǎng)期使用胰島素治療。

DM發(fā)生的病理生理機(jī)制尚不清楚，猜測(cè)是長(zhǎng)期的體內(nèi)高血糖狀態(tài)可能誘導(dǎo)糖基化并導(dǎo)致糖基化產(chǎn)物水平過(guò)高而促進(jìn)免疫反應(yīng)，引起膠原蛋白的生成增加及蛋白質(zhì)的降解減少，最終導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)膨脹[1，7]。本文2例患者的糖尿病史均超過(guò)20年，在病因上支持這一假說(shuō)。

DM主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性乳房腫塊，腫塊特點(diǎn)包括質(zhì)地硬，不規(guī)則，邊界不清。DM可以發(fā)生在單側(cè)乳腺或雙乳乳腺，雙側(cè)同時(shí)累及的約占60%[8]。這些腫塊的臨床表現(xiàn)與乳腺癌非常相似。

Suvannarerg等[9]研究指出，DM的乳腺鉬靶檢查表現(xiàn)以局灶不對(duì)稱為主（53.3%），無(wú)鈣化出現(xiàn)；超聲上表現(xiàn)為低回聲腫塊，主要特征為不規(guī)則形狀（81.3%）、邊緣模糊（100%）、平行向胸壁（93.8%）、低回聲（87.5%）和后陰影（62.5%），彩色多普勒超聲檢查的10個(gè)病灶均無(wú)血管病變，無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大。病變的超聲特征分為 BI-RADS分類 4B（31.3%）或 4C（68.8%）。DM 的MRI可表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，有學(xué)者認(rèn)為這可以作為與乳腺癌鑒別的一個(gè)特征[10-11]。由于單純影像學(xué)檢查上的表現(xiàn)均與乳腺癌類似，無(wú)法準(zhǔn)確鑒別，因此需要穿刺病理學(xué)檢查明確診斷。

DM病理組織學(xué)具有特征性改變，具體表現(xiàn)為乳腺終末小葉單位的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可有數(shù)量不等的漿細(xì)胞間質(zhì)硬化透明變，其內(nèi)常見有淋巴細(xì)胞性小血管炎及血管周圍炎，小葉可萎縮消失[12]。該病早期表現(xiàn)為小葉增生，小葉、導(dǎo)管及血管周圍可見大量淋巴細(xì)胞并伴有數(shù)量不等的漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等。細(xì)胞浸潤(rùn)以成熟的B細(xì)胞為主。小葉間質(zhì)內(nèi)的上皮樣成纖維細(xì)胞也經(jīng)常被觀察到[13]。但有時(shí)候可以觀察到單個(gè)細(xì)胞與侵襲性小葉癌有類似表現(xiàn)[1]。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，小葉間會(huì)逐漸纖維化，纖維母細(xì)胞增生，從而出現(xiàn)上皮樣纖維母細(xì)胞浸潤(rùn)。隨著小葉導(dǎo)管的萎縮以及腺泡數(shù)量的減少，大量的淋巴細(xì)胞存在于小葉中，取代小葉并形成淋巴濾泡，同時(shí)伴有間質(zhì)小血管炎，間質(zhì)進(jìn)一步玻璃樣變，此時(shí)稱為淋巴組織濾泡增生，也稱假性淋巴瘤[2]。

DM的治療目前尚無(wú)規(guī)范指南，有研究者統(tǒng)計(jì)，160例DM患者采用了手術(shù)治療，其中34例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)21.25%[14]。有學(xué)者認(rèn)為DM的手術(shù)切除治療應(yīng)避免，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)刺激病情進(jìn)展，而且切除后復(fù)發(fā)率高，主張確診DM后定期隨訪即可[7]。有研究者對(duì)10例病理學(xué)診斷為DM的患者進(jìn)行超聲隨訪，隨訪時(shí)間平均40.4個(gè)月，其中3例病灶增大，3例病灶自行消失，4例保持不變[9]。臨床上對(duì)于DM目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，當(dāng)影像學(xué)檢查無(wú)法明確，可做穿刺病理學(xué)檢查明確。由于DM患者通常腫塊較大，手術(shù)范圍較大，而術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且沒(méi)有證據(jù)表明DM會(huì)誘發(fā)乳腺癌，筆者團(tuán)隊(duì)同樣不主張手術(shù)治療DM，在病理學(xué)檢查明確后，控制患者血糖水平，每年超聲檢查隨訪即可。

目前關(guān)于DM的報(bào)道不多，也沒(méi)有相應(yīng)的臨床指南對(duì)DM的治療和隨訪提供指導(dǎo)意見，現(xiàn)有的病例報(bào)告大多推薦患者每年進(jìn)行隨訪，包括體格檢查、乳房X線檢查和超聲檢查。到目前為止，還沒(méi)有報(bào)告DM引起的惡性腫瘤病例。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)DM這種疾病，在糖尿病患者并發(fā)乳腺腫塊時(shí)需要結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查（包括穿刺活檢）與乳腺癌進(jìn)行鑒別，以避免過(guò)度的手術(shù)治療。由于DM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，乳腺腫塊有可能會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而不斷增大，造成患者多次穿刺活檢而產(chǎn)生焦慮情緒。對(duì)此，有必要進(jìn)一步開展研究來(lái)探討DM的病因及合適的藥物干預(yù)方法。