朱琳玲 章昉 李鼎恒 徐君碧 楊心運

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）是輔助生殖技術(shù)中患者接受卵巢刺激促排卵后出現(xiàn)的特有并發(fā)癥，以卵巢多囊性增大、血管內(nèi)液體進(jìn)入第三間隙形成胸腹水為主要病理生理特點。研究表明，OHSS在體外受精-胚胎移植周期中的發(fā)生率為1%～10%[1]，而重度OHSS發(fā)生率為0.5%～4.0%[2]。重度OHSS合并大量胸水往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，臨床上容易誤診，若未及早識別并給予正確的診治，可能危害患者的生命健康。本文對27例重度OHSS合并胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 病例來源 2010年1月至2019年7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院收治重度OHSS合并胸腔積液患者27例（前者26例，后者1例）。排除既往有器質(zhì)性心肺疾病或先天性心肺疾病、結(jié)核病史、惡性腫瘤病史的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 臨床特點 27例患者年齡23～38[29（27，32）]歲；BMI為（22.1±2.7）kg/m2；臨床癥狀有惡心、腹脹、少尿、刺激性咳嗽、胸悶氣急、呼吸困難等；早發(fā)型OHSS 11例，晚發(fā)型 OHSS 16例；獲卵數(shù)（15.9±6.0）個；治療前紅細(xì)胞壓積 47.5%（45.1%，50.7%），WBC（17.8±6.5）×109/L，肝功能異常13例。入院檢查發(fā)現(xiàn)27例患者均出現(xiàn)雙側(cè)卵巢多囊性增大，大小8～13 cm不等；同時合并不同程度的腹腔積液，有的僅盆腔少許積液，有的腹壁緊張透亮，超聲下見腸管漂浮于腹水中；在超聲下胸腔積液深度1～17.7 cm不等，其中24例（88.9%）為雙側(cè)胸腔積液，3例（11.1%）為單側(cè)胸腔積液（均為右側(cè)胸腔積液），嚴(yán)重者表現(xiàn)為肺不張。

1.3 治療及預(yù)后 患者入院后均予吸氧、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉靜脈擴(kuò)容、低分子肝素預(yù)防血栓治療，適當(dāng)使用鈣劑、溴隱亭，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果給予護(hù)肝、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。經(jīng)過上述治療后，11例患者臨床癥狀緩解，胸水自行消退；13例因腹脹難忍行腹腔穿刺放液后腹脹癥狀均明顯緩解，其中11例胸腔積液隨之逐步消退，2例因持續(xù)胸悶氣促而行胸腔穿刺引流；3例因持續(xù)存在的胸悶、呼吸困難而行胸腔穿刺引流。5例胸腔穿刺引流患者臨床資料及妊娠結(jié)局見表1。隨訪16例晚發(fā)型OHSS患者妊娠結(jié)局：異位妊娠1例，單胎妊娠12例，雙胎妊娠3例；除1例中孕期胎膜早破難免流產(chǎn)，其余均活產(chǎn)。

表1 5例胸腔穿刺引流患者臨床資料及妊娠結(jié)局

2 討論

OHSS合并胸腔積液為嚴(yán)重的輔助生育并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成腎衰竭、呼吸窘迫，甚至死亡。OHSS的高危因素有低齡、多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）、抗苗勒氏管激素水平高（＞3.36 μg/L）、基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)多（＞14枚）、既往OHSS病史、低BMI；繼發(fā)因素有促排過程中使用大劑量的外源性促性腺激素、高雌激素水平、獲卵數(shù)多、應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素黃體支持、早期妊娠等[3-4]。本研究27例患者發(fā)生OHSS的原因包括取卵數(shù)多、PCOS等，多數(shù)反復(fù)胸腔積液留置閉式引流患者為PCOS患者。

對于OHSS合并胸腹腔積液的患者，由于腹腔積液上抬膈肌、胸腔積液易引起心肺功能障礙，如患者以腹脹為主要表現(xiàn)，首先考慮施行腹腔穿刺引流。對于OHSS患者，腹腔積液穿刺放液可持續(xù)、緩慢進(jìn)行，直至患者癥狀明顯緩解[5]。原則上，單次腹腔放液量根據(jù)患者癥狀緩解的情況而定，在患者生命體征平穩(wěn)前提下可單次超過3 000 ml以上。本研究雖有單次腹腔穿刺緩慢放液最多7 000 ml的經(jīng)驗，但仍需在腹水引流時密切關(guān)注患者不適主訴及生命體征，如有異常需及時中止放液，盡早給予對癥處理。留置腹腔引流管也是不錯的選擇，可以減少重度OHSS反復(fù)穿刺放液次數(shù)。適時腹水引流后腹內(nèi)壓力降低，腹脹癥狀明顯改善，同時對腎血管的壓迫減少，腎血流灌注增加，腎功能得以改善，胸腔積液往往逐漸自行消退。部分OHSS合并胸腔積液患者可無明顯呼吸道癥狀，擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿等對癥治療后血液濃縮狀態(tài)改善，胸水可自行消失。如胸腔積液造成呼吸道壓迫癥狀，引起呼吸困難需及時施行胸腔穿刺引流。部分OHSS患者甚至可無典型腹水，僅表現(xiàn)為單側(cè)胸腔積液。有文獻(xiàn)報道OHSS孤立性單側(cè)胸腔積液絕大多數(shù)累及右肺，可能與胸導(dǎo)管的壓力梯度差引起腹腔積液通過橫隔膜進(jìn)入右側(cè)胸膜腔有關(guān)[2]。Rinaldi等[6]報道重度OHSS合并胸腹水患者留置胸腔引流管后腹腔積液消失，間接驗證了這個理論。這類以孤立性胸腔積液為表現(xiàn)的患者在臨床工作中應(yīng)注意鑒別，本組患者中有1例因胸悶氣急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，影像學(xué)檢查示右側(cè)大量胸腔積液，肺不張，且WBC升高，誤診為肺炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療。因此，臨床上應(yīng)充分了解病史，注意與感染所致的血象變化進(jìn)行鑒別。對于大量胸腔積液且存在呼吸道癥狀者，尤其出現(xiàn)肺不張時，應(yīng)及時給予胸腔穿刺放液。該患者胸腔穿刺置管引流后2 d，肺葉即基本復(fù)張，胸水明顯消退。胸腔穿刺放液也應(yīng)嚴(yán)格控制速度，放液需緩慢，尤其需注意單次放液量首次不超過700 ml，以后每次放液不超過1 000 ml[7]，同時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，警惕胸膜反應(yīng)、氣胸、復(fù)張后肺水腫，甚至急性循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。留置閉式引流瓶為優(yōu)選方案，可以減少復(fù)發(fā)性胸水的穿刺次數(shù)和感染風(fēng)險，但應(yīng)注意引流管的無菌護(hù)理。

重度OHSS患者因為卵巢增大明顯，腹部不適是較為常見的主訴；部分晚發(fā)型OHSS合并妊娠劇烈嘔吐，應(yīng)關(guān)注電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入。另外也要警惕其他并發(fā)癥，如出現(xiàn)腹部疼痛時需排除異位妊娠和卵巢扭轉(zhuǎn)。本組1例患者孕10周發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)而入院保守治療；1例發(fā)生異位妊娠而行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除。因此，定期B超檢查十分重要。

綜上所述，胸腔積液是重度OHSS常見的臨床表現(xiàn)，尤其是孤立性胸腔積液應(yīng)注意鑒別診斷，減少誤診。目前對于重度OHSS合并胸腔積液患者的治療原則是擴(kuò)容、預(yù)防血栓、保護(hù)肝腎功能、增加尿量、適時腹腔或胸腔引流。對于晚發(fā)型OHSS，應(yīng)做好妊娠監(jiān)護(hù)和保胎支持，積極處理妊娠期并發(fā)癥。