馬仁舒， 武 彤， 于 鴿， 叢 瑩， 辛桂杰

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021

糖原性肝病(glycogenic hepatopathy, GH)，又稱莫里阿克綜合征，是由肝臟糖原沉積導(dǎo)致的肝臟功能及組織學(xué)變化，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大，常見于血糖控制較差的1型糖尿病患者，偶見于2型糖尿病患者[1]?，F(xiàn)對1例2型糖尿病合并GH進行報道。

1 病例資料

患者女性，51歲，以“發(fā)現(xiàn)肝臟酶學(xué)改變4年”于2020年8月3日入本院。4年前體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高(300 U/L)，乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物、丙型肝炎抗體、自身免疫抗體相關(guān)檢查均陰性，未治療。4年間每年復(fù)查一次肝功能：ALT均升高(波動在300～500 U/L)。病程中無明顯乏力、腹脹及惡心等消化道癥狀，食欲、睡眠良好，未行保肝治療。2020年8月26日查肝功能：AST 50.3 U/L，ALT 103.8 U/L。既往史：2型糖尿病史10年，2010年開始規(guī)范應(yīng)用30/70混合重組人胰島素注射液，早12 IU晚10 IU，餐前30 min皮下注射，2015年因血糖控制不佳改為門冬胰島素30注射液，早14 IU晚13 IU，餐前皮下注射，空腹血糖9～12 mmol/L，餐后2 h血糖 13～16 mmol/L。2004年行宮外孕手術(shù)，2010年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，無輸血史。無吸煙飲酒史，無特殊藥物應(yīng)用史。查體：體溫36.1 ℃，呼吸18次/min，脈搏96次/min，血壓121/73 mm Hg。皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，移動濁音陰性，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。肝功能：AST 103.8 U/L(13.0～35.0 U/L)，ALT 154.2 U/L(7.0～40.0 U/L)，GGT 434.6 U/L(7.0～45.0 U/L)，ALP 200.7 U/L(50.0～135.0 U/L)； 空腹血糖10.31 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)； 糖化血紅蛋白8.3%(4.0%～6.0%)。肝膽CT平掃顯示：肝影不大，表面光滑，各肝葉比例協(xié)調(diào)，肝門肝裂不寬，肝實質(zhì)密度減低；影像學(xué)診斷：輕度脂肪肝(圖1)。臨床初步診斷：非酒精性脂肪性肝炎。為進一步明確診斷及了解肝纖維化的情況行肝穿刺活組織檢查，肝臟病理報告：部分肝細(xì)胞腫脹，胞漿淡染，細(xì)胞膜清晰，偶見點狀壞死；Ⅲ帶少許肝細(xì)胞脂肪變性(約5%)，部分肝細(xì)胞內(nèi)見脂褐素顆粒沉積，Masson染色未見明確竇周纖維化，肝竇內(nèi)Kupffer細(xì)胞增生，局部吞噬色素顆粒，匯管區(qū)未見明確擴張纖維化及界面炎，膽管未見破壞變性及消失，細(xì)膽管增生不明顯，間質(zhì)內(nèi)少許單核炎細(xì)胞浸潤，病變程度相當(dāng)于G1S0改變(圖2a、b)。進一步行PAS染色及D-PAS染色，可見肝細(xì)胞內(nèi)糖原沉積(圖2c、d)。更正臨床診斷為GH，通過嚴(yán)格控制血糖和調(diào)整胰島素劑量，治療16周后患者肝臟酶學(xué)恢復(fù)正常。

注：肝實質(zhì)密度減低。

2 討論

GH于1930年由Pierre Mauriac首次提出，2006年由Torbenson正式命名[2]，是一種少見的糖尿病并發(fā)癥；主要特點是肝臟糖原沉積導(dǎo)致肝臟腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高。目前認(rèn)為持續(xù)的高血糖狀態(tài)及大劑量胰島素的應(yīng)用可能與肝細(xì)胞內(nèi)糖原沉積密切相關(guān)。高血糖狀態(tài)下血液中的葡萄糖可直接被動轉(zhuǎn)運進入肝細(xì)胞內(nèi)，而大劑量的胰島素可通過激活肝葡萄糖激酶，抑制肝磷酸化酶激酶、胰高血糖素和腎上腺素等多種機制刺激肝糖原的合成。此外，胰島素和高血糖狀態(tài)使磷酸酶分泌增加從而激活肝糖原合酶，促進肝糖原合成[1]。GH最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛，亦有身材矮小、青春期延遲、類庫欣表現(xiàn)、高膽固醇血癥等癥狀[3]。GH預(yù)后相對較好，很少進展為肝纖維化。不同于其他常見肝病，GH治療需嚴(yán)格控制血糖水平從而改善肝臟情況，良好的血糖控制可在2～14周內(nèi)改善患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及組織學(xué)異常[4-5]。Parmar等[6]研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白下降0.6%后可明顯改善GH患者的臨床癥狀。

目前GH的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活組織檢查：肝細(xì)胞蒼白、腫脹，有時可見糖原空洞；無或僅有輕度的脂肪沉積、炎性反應(yīng)、點狀壞死；肝小葉結(jié)構(gòu)正常，無明顯纖維化[7]。GH與非酒精性脂肪性肝病僅通過臨床表現(xiàn)、體格檢查及肝臟影像學(xué)檢查難以鑒別，需肝穿刺活組織檢查明確診斷。也有研究認(rèn)為通過其他的無創(chuàng)性檢查可能有利于GH的診斷，Roser等[8]報道13C磁共振波譜可對肝內(nèi)糖原進行定量分析；梯度回波核磁共振成像可區(qū)分肝組織中脂肪信號和水信號[9-11]。這些檢查具有成為GH診斷工具的潛力，希望能夠在臨床得到進一步完善和推廣。

本病例肝臟酶學(xué)改變病程時間長達4年，影像學(xué)提示脂肪肝，但肝臟病理未發(fā)現(xiàn)明確的脂肪性變性，未見明顯纖維化，行PAS及D-PAS染色最終明確臨床診斷。2型糖尿病合并GH臨床非常少見，常常容易誤診，因此臨床醫(yī)生針對糖尿病患者合并肝臟損傷時應(yīng)注意GH的可能，有條件者需盡快行肝穿刺活組織檢查，明確相關(guān)臨床診斷，有助于正確、有針對性的規(guī)范治療，促進患者病情早期康復(fù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：馬仁舒負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；武彤、于鴿、叢瑩參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；辛桂杰負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。