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        膽道腫瘤患者的營養(yǎng)治療共識(shí)

        2021-12-23 03:24:30中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)
        臨床肝膽病雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:膽管癌梗阻性黃疸

        中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)

        1 背景

        1.1 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病情況 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管、左肝管、右肝管、肝總管和膽總管的惡性腫瘤的總稱,包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝外膽管細(xì)胞癌、膽囊癌及壺腹癌。其中,肝外膽管細(xì)胞癌亦稱膽管癌。

        膽道系統(tǒng)惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)雖然不常見,但其發(fā)病率逐年上升,且惡性程度較高。目前,膽管癌的發(fā)病率居全球消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第6位、肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位,占全部消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%[1]。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤80%以上為腺癌,80%~95%為膽囊癌,發(fā)病高峰年齡為70歲[2-3]。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率在地理和種族上有很大的差異:在東南亞和美洲人中發(fā)病率非常高,而美國及其他國家發(fā)病率相當(dāng)?shù)?。我國膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì),據(jù)中國國家癌癥中心2014年報(bào)道,我國膽囊癌發(fā)病率為3.82/10萬,死亡率為2.86/10萬[4]。

        膽道系統(tǒng)腫瘤起病隱匿,缺乏特異性的癥狀和有效的早期診斷手段,僅有25%的患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)切除。患者大多因上腹疼痛、右上腹腫塊和黃疸而就診,而當(dāng)此三聯(lián)征出現(xiàn)時(shí)疾病多屬晚期,常常合并梗阻性黃疸、肝功能衰竭和膽系感染,體力狀態(tài)和生活質(zhì)量均較差。無論能否接受手術(shù)切除,膽管癌患者的預(yù)后均很差,總體5年生存率僅5%~10%,且30年來無顯著提高[5]。因此,膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的姑息和支持治療尤為重要,其主要目的是盡可能地提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。

        1.2 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤與營養(yǎng)不良 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤因?yàn)榘l(fā)病率較低且腫瘤類型較多,未見大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道其營養(yǎng)不良的發(fā)生率,僅有少量病例研究。一項(xiàng)病例對(duì)照研究對(duì)比了153例膽囊癌與153例膽囊結(jié)石患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)膽囊癌對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響較膽囊結(jié)石更大,伴隨厭食和體質(zhì)量丟失的患者更多,其BMI、血清白蛋白及血紅蛋白水平均低于膽囊結(jié)石患者[6]。肝門部膽管癌是膽管癌中最常見的一種類型,手術(shù)難度較大,并發(fā)癥發(fā)生率較高。郭劍等[7]分析了53例肝門部膽管癌患者資料,發(fā)現(xiàn)術(shù)前發(fā)生營養(yǎng)不良的比例高達(dá)52.4%。Miyata等[8]評(píng)估了71例接受肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的營養(yǎng)狀態(tài),發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率為43%,術(shù)前控制營養(yǎng)狀態(tài)(controlling nutritionalstatus, CONUT)評(píng)分高是總生存預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,但未發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。

        膽道系統(tǒng)承擔(dān)膽汁收集、濃縮并輸送到腸道的重要功能,也是機(jī)體輸送膽汁的唯一通路,膽道某部位一旦發(fā)生腫瘤,可導(dǎo)致膽汁引流不暢和梗阻性黃疸。此時(shí)機(jī)體的營養(yǎng)代謝狀態(tài)主要受到以下幾個(gè)方面影響,(1)攝入減少:腸道內(nèi)膽汁缺乏抑制食欲和減慢胃排空,梗阻性黃疸還會(huì)導(dǎo)致肝功能異常,從而引起腹脹、食欲下降和進(jìn)食減少;(2)吸收障礙:膽汁在脂類的吸收中起重要作用,腸道內(nèi)膽汁缺乏影響脂類吸收,導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏;(3)代謝異常:膽道腫瘤還可通過各種機(jī)制引起糖類、氨基酸和脂肪代謝的異常。同時(shí),包括外科手術(shù)、梗阻性黃疸的引流、放療和化療等在內(nèi)的抗腫瘤綜合治療手段也會(huì)對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生不良影響。

        2 證據(jù)

        2.1 適應(yīng)證

        2.1.1 圍術(shù)期營養(yǎng)治療的適應(yīng)證 膽道惡性腫瘤患者往往術(shù)前即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營養(yǎng)不良,且手術(shù)難度大、范圍廣、時(shí)間長,合并感染多見。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)不佳(PG-SGA ≥4分)的肝門部膽管癌患者,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于營養(yǎng)良好的患者,術(shù)前給予營養(yǎng)治療,可降低并發(fā)癥的發(fā)生[7,9]。因此,合并以下狀況的圍術(shù)期患者需要進(jìn)行營養(yǎng)治療[10-12]:(1)接受復(fù)雜膽道手術(shù)并存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002評(píng)分≥3分);(2)反復(fù)膽道感染接受再次手術(shù);(3)術(shù)前存在營養(yǎng)不良(6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失10%以上;BMI<18.5 kg/m2;血清白蛋白<3 g/dl);(4)術(shù)后短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食;(5)術(shù)后存在吻合口瘺、胃腸功能障礙、嚴(yán)重感染。

        2.1.2 放化療患者的營養(yǎng)治療適應(yīng)證 放化療患者的營養(yǎng)治療適應(yīng)證:(1)接受放化療、無法進(jìn)食、攝入減少;(2)存在營養(yǎng)不良或預(yù)期長時(shí)間不能消化或吸收營養(yǎng)物質(zhì)[13]。

        2.1.3 終末期患者的營養(yǎng)治療適應(yīng)證 此階段保持患者營養(yǎng)狀態(tài)不再重要,應(yīng)結(jié)合倫理、人文、家屬意愿等層面內(nèi)容,在充分尊重患者權(quán)利、兼顧合理使用醫(yī)療資源的條件下,以舒適為前提,決定營養(yǎng)治療方案。

        2.2 評(píng)估及診斷工具 ADA、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)均推薦NRS 2002用于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,PG-SGA 用于惡性腫瘤的營養(yǎng)評(píng)估。營養(yǎng)不良是腫瘤患者并發(fā)癥增加和病死率升高的危險(xiǎn)因素,因此,對(duì)肝門部膽管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估、對(duì)營養(yǎng)不良患者進(jìn)行營養(yǎng)治療已成為完善術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[9,14]。

        2.3 能量需求 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者的能量需求可參照其他消化系統(tǒng)腫瘤。建議圍術(shù)期患者的每日總能量消耗(total daily energy expenditure,TDEE)為臥床患者30 kcal/(kg·d),非臥床患者35 kcal/(kg·d);如果攝入量少于目標(biāo)需要量的60%,則需要腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)。總能量的50%~70%來源于糖類,30%~50%由脂類提供;蛋白質(zhì)需要量從術(shù)前1.0~1.2 g/(kg·d) (0.15~0.2 g氮)增加到術(shù)后1.2~1.8 g/(kg·d)(0.2~0.3 g氮);糖類通常需要攝入3~4 g/(kg·d)來滿足需求,以不低于2 g/(kg·d),總量不少于100 g 為宜;脂類為1.5~2.0 g/(kg·d),但不超過2 g/(kg·d);同時(shí)確保每日攝入適量的礦物質(zhì)和維生素。如果采用全腸外營養(yǎng),臥床患者能量供給應(yīng)下調(diào)為25 kcal/(kg·d),非臥床患者下調(diào)為30 kcal/(kg·d)[10]。

        2.4 營養(yǎng)治療途徑 營養(yǎng)治療途徑包括經(jīng)靜脈和經(jīng)腸(經(jīng)口、管飼)途徑。膽道惡性腫瘤營養(yǎng)治療途徑的選擇原則與其他惡性腫瘤基本一致,但也有其特點(diǎn)[11]。

        (1)膽道手術(shù)多限于上消化道,空腸以下腸管受影響較小。因此,對(duì)于需要進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)治療的患者,建議在術(shù)中加做經(jīng)T形管空腸置管或空腸造口,術(shù)后早期在腸道功能恢復(fù)后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)[12]。

        (2)對(duì)于術(shù)前存在營養(yǎng)不良,特別是合并中度以上梗阻性黃疸(總膽紅素>171 μmol/L)的患者,建議經(jīng)口或經(jīng)鼻空腸置管或者經(jīng)T形管空腸置管途徑腸內(nèi)營養(yǎng)。

        (3)對(duì)于肝功能儲(chǔ)備較差、行較大范圍肝切除或嚴(yán)重梗阻性黃疸的患者,應(yīng)積極行膽道內(nèi)支架引流或行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)進(jìn)行膽道減壓,盡快改善肝功能,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)代謝吸收。

        (4)PTCD是臨床廣泛應(yīng)用的治療惡性膽道梗阻的方法。PTCD后膽汁大量丟失,嚴(yán)重影響患者的消化功能和體液平衡,如何進(jìn)行膽汁再利用、恢復(fù)膽汁的腸肝循環(huán)、再聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)以改善患者的營養(yǎng)狀況備受關(guān)注。多項(xiàng)隨機(jī)病例對(duì)照研究或回顧性分析顯示,惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術(shù)后,接受膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)較未行膽汁回輸者胃腸功能明顯改善,包括腹瀉減輕、胃排空延遲的發(fā)生率降低、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性提高等;營養(yǎng)狀況(BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍)、生化指標(biāo)(血清前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)好轉(zhuǎn),且機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平更低,住院時(shí)間和中心靜脈導(dǎo)管拔管時(shí)間縮短[15-16]。在膽汁回輸?shù)耐緩竭x擇方面,經(jīng)鼻空腸管、空腸造瘺管或直接口服對(duì)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)或降低并發(fā)癥無差異,但直接口服常常合并較為嚴(yán)重的消化道反應(yīng),不推薦常規(guī)使用。

        2.5 制劑與配方 肝門部膽管癌患者術(shù)后早期進(jìn)食能夠有效減少感染、腹脹和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生,加快患者術(shù)后康復(fù)[17]。有隊(duì)列研究顯示,膽道惡性腫瘤患者術(shù)后早期接受營養(yǎng)治療和飲食指導(dǎo)可以提高胃腸功能,改善營養(yǎng)狀態(tài),減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生,縮短切口愈合時(shí)間、縮短住院天數(shù),降低術(shù)后病死率[18-19]。早期進(jìn)食還可改善血漿前白蛋白、白蛋白水平,是可行的飲食管理策略。除了飲食指導(dǎo)外,術(shù)后早期(術(shù)后2 h)開始腸內(nèi)營養(yǎng)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者,腸道功能恢復(fù)早、膽瘺發(fā)生率低、術(shù)后體溫恢復(fù)快,住院費(fèi)用低。

        圍術(shù)期補(bǔ)充腸道益生菌可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并縮短住院時(shí)間。一項(xiàng)針對(duì)54例因膽道癌接受肝切除患者的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn),接受腸內(nèi)營養(yǎng)和益生菌組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率為19%,明顯低于只接受腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的52%[20]。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn),益生菌組術(shù)后感染發(fā)生率(26.1%)顯著低于安慰劑組(69.6%),益生菌組抗生素治療時(shí)間平均縮短6 d,且益生菌組無死亡,而對(duì)照組6例死亡[21]。

        在無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下,術(shù)后使用全腸外營養(yǎng)會(huì)增加死亡率、腹腔感染率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率,并延長住院時(shí)間。因此,肝門區(qū)腫瘤術(shù)后無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者不常規(guī)應(yīng)用腸外營養(yǎng)。但禁食的患者在其空腹不能腸內(nèi)營養(yǎng)期間,腸外營養(yǎng)則是被推薦的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),膽道系統(tǒng)腫瘤患者在空腹期給予全腸外營養(yǎng)(1000 ml/d,700 kcal),有利于保持體質(zhì)量和改善人體成分。對(duì)需要行胰十二指腸切除術(shù)的患者,術(shù)前連續(xù)給予5 d免疫增強(qiáng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)(750 ml/d),可有效降低切口感染的發(fā)生率及減少術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生[22]。

        膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充谷胺酰胺(glutamine,Gln)的臨床獲益并不明確。Gln是合成蛋白質(zhì)和肌肉的重要氨基酸,同時(shí)又有保護(hù)腸道黏膜和調(diào)節(jié)免疫的功能,在疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳時(shí),機(jī)體需求量增加。但一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照雙盲研究顯示,在接受胰十二指腸切除術(shù)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者中,與對(duì)照組相比,術(shù)后補(bǔ)充Gln 0.2 g/(kg·d)的患者在住院時(shí)間、營養(yǎng)狀態(tài)、生化指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面并沒有顯著差異[23]。因此,膽道系統(tǒng)惡性腫瘤外科手術(shù)后,將Gln作為常規(guī)的營養(yǎng)補(bǔ)充劑,其臨床獲益并不明確。

        2.6 實(shí)施 遵循中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)治療專業(yè)委員會(huì)提出的五階梯治療模式[24]。

        3 推薦意見

        3.1 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤圍術(shù)期患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,推薦使用PG-SGA。(A)

        3.2 術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者積極給予術(shù)前營養(yǎng)治療,可有效減少并發(fā)癥,降低術(shù)后膽道系統(tǒng)感染率。(A)

        3.3 在情況允許的情況下,術(shù)后盡早開始經(jīng)口進(jìn)食,并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療。(B)

        3.4 無禁忌證患者應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng),不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足目標(biāo)能量60%時(shí),應(yīng)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)。(A)

        3.5 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤手術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充Gln的臨床獲益并不明確(A),而補(bǔ)充益生菌可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(B)

        3.6 惡性梗阻性黃疸患者PTCD后,膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善營養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥的發(fā)生。(B)

        執(zhí)筆人

        李薇(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心)

        共識(shí)專家組成員(以姓氏筆畫為序)

        于世英(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

        石漢平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)

        叢明華(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院)

        莊則豪(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

        劉凌翔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

        江華(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)

        許紅霞(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

        李鐸(青島大學(xué)營養(yǎng)與健康研究院)

        李濤(四川省腫瘤醫(yī)院)

        李薇(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

        張小田(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)

        陳偉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)

        陶曄璇(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)

        利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突

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