卿 玲， 黃偉強(qiáng)， 李曉鶴， 陳 鳳,4， 劉映霞

1 南華大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院， 湖南 衡陽 421000； 2 深圳市第三人民醫(yī)院 感染科， 廣東 深圳 518112；

3 萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 超聲科， 江西 萍鄉(xiāng) 337000； 4 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心， 廣東 深圳 518107

HBV感染是我國流行最為廣泛、危害性最嚴(yán)重的疾病之一，全國約有9300萬人為慢性HBV感染，占全世界慢性HBV感染總數(shù)的1/3[1]。近幾十年來，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發(fā)病率逐年升高，在世界范圍內(nèi)的平均發(fā)病率約為25.24%，其中中東(31.79%)和南美洲地區(qū)(30.45%)最高[2]，NAFLD現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國家慢性肝病的主要原因。據(jù)估計，目前亞洲地區(qū)NAFLD的總體發(fā)病率為29.6%，可能已經(jīng)超過了西方國家[3]。在亞洲國家中，NAFLD發(fā)病率迅速增長且呈低齡化發(fā)展趨勢，1999年—2005年為25.28%，2006年—2011年為28.46%，2012年—2017年為33.9%，亞洲國家中印度尼西亞患病率最高(51.04%)，日本最低(22.28%)，中國大陸患病率為29.81%[4]，且存在地域差異，2015年我國武漢健康體檢人群中脂肪肝發(fā)病率已高達(dá)40.4%[5]。目前，NAFLD和慢性乙型肝炎(CHB)已分列我國慢性肝臟疾病的第一、第二大原因，臨床上兩種疾病合并存在的情況也越來越常見，但對于兩種疾病合并感染后的關(guān)系知之甚少[6]。有研究[7]表明，NAFLD是影響CHB患者抗病毒治療應(yīng)答不佳的重要原因，雖然目前對CHB抗病毒治療已有明確指南[1]，但對合并NAFLD患者如何治療尚無共識。因此，本研究通過病例對照，并進(jìn)行臨床隨訪，分析合并NAFLD對CHB患者的抗病毒療效影響，以期為此類患者抗病毒治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究以2011年1月—2017年12月于深圳市第三人民醫(yī)院就診的CHB和/或NAFLD患者為調(diào)查對象，根據(jù)患者肝組織病理檢查和臨床診斷結(jié)果，共入組了187例未進(jìn)行過抗病毒治療的患者。其中，41例NAFLD患者、103例CHB合并NAFLD患者、43例CHB患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) CHB組患者診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]；NAFLD組患者診斷依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]，入組患者的肝組織病理檢查均提示脂肪肝；CHB合并NAFLD患者診斷標(biāo)準(zhǔn)要求同時符合CHB組和NAFLD組的入組標(biāo)準(zhǔn)；排除符合下列一項或多項條件的患者：年齡<18歲和>65歲；男性飲酒超過30 g/d，女性超過20 g/d；存在肝硬化、肝癌等；合并酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃院腿改c外營養(yǎng)等可影響肝功能或?qū)е轮靖蔚募膊?；合并甲狀腺疾病及其他自身免疫系統(tǒng)疾??；合并其他病毒性肝病(如甲型、丙型、丁型、戊型肝炎)和/或HIV感染；曾行抗HBV治療和/或免疫調(diào)節(jié)劑；精神病、糖尿病、妊娠及哺乳者；伴有其他臟器重大損傷疾病者；正在參與其他干預(yù)性研究者。

1.3 研究方法 所有患者入組時均行身高、體質(zhì)量、ALT、AST、血脂四項、肝纖維化四項、APRI、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA定量等檢查。本研究中，CHB組患者均為需進(jìn)行抗病毒治療的初治患者；CHB合并NAFLD組患者在研究之初未進(jìn)行過抗病毒治療，根據(jù)患者的轉(zhuǎn)氨酶水平(是否大于正常值2倍)、HBV DNA載量(是否大于105IU/ml),以及結(jié)合患者發(fā)病情況將他們分為抗病毒治療組(63例)和不需進(jìn)行抗病毒治療組(40例)。所有需進(jìn)行抗病毒治療的患者均在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下使用藥物。CHB合并NAFLD組中，分別有44、3、5、4、2、5例患者使用恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定、拉米夫定、替諾福韋、干擾素進(jìn)行抗病毒治療。CHB組中，分別有35、5、1、2例患者使用恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定、干擾素進(jìn)行抗病毒治療。定期對以上患者進(jìn)行隨訪觀察，檢測他們在使用抗病毒藥物12、24、48、72、96周時與血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平。

本研究中，采用全自動血液分析儀(型號HST-N201)檢測血常規(guī)，采用全自動生化分析儀(型號ADVIA2400)檢測肝功能、血糖、血脂水平等；采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法(Abbott GmbH & Co. KG)檢測患者血清中HBsAg、HBeAg、抗-HBe的滴度，結(jié)果的判定以雅培公司生產(chǎn)的試劑盒說明書中的參考值為標(biāo)準(zhǔn)；采用速率法定量測定患者血清中ALT的水平，正常值為0～45 U/L；采用核酸純化試劑盒和PCR熒光探針法(凱杰生物工程有限公司)定量檢測患者血液中HBV DNA水平，<100 IU/ml 時判為陰性。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究已獲得深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號： 2018-038。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 3組患者均以男性為主，男性比例在3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CHB組和CHB合并NAFLD組的PLT、ALT、GGT、ALP水平和右葉斜徑均顯著低于NAFLD組患者(P值均<0.05)；CHB合并NAFLD組的BMI、TC、TG水平顯著高于CHB組(P值均<0.05)，其脾臟厚度顯著低于CHB組(P<0.05)，兩組中的其他指標(biāo)水平在基線期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，因此在抗病毒治療療效上具有可比性(表1)。

表1 3組患者臨床基線資料比較

2.2 抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)病毒學(xué)和臨床生化指標(biāo)的變化 抗病毒治療48周，CHB組及CHB合并NAFLD組的HBV DNA水平均較治療前顯著降低(P值均<0.001)，且CHB組的降低程度更明顯(表2)。CHB合并NAFLD組在抗病毒治療12周時，與CHB組相比，肝纖維化和炎癥相關(guān)的指標(biāo)均沒有顯著差異(P值均>0.05)(表3)；24、48周時，CHB組的ALT和GGT水平顯著低于CHB合并NAFLD組(P值均<0.05)；48周時CHB組的HBV DNA水平顯著低于CHB合并NAFLD組(P<0.05)(表4、5)。

表2 治療前及抗病毒治療48周時HBV DNA的表達(dá)水平

表4 24周抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)病毒學(xué)和臨床生化指標(biāo)的變化

2.3 抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、ALT復(fù)常率的變化 CHB合并NAFLD組在12、24、48、72、96周時的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率顯著低于CHB組相同時間點(diǎn)的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率(P值均<0.05)(表6)。CHB合并NAFLD組在48周時的HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著低于CHB組(P<0.05)，96周時兩組間的轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表7)。在抗病毒治療12周時，CHB合并NAFLD組與CHB組的ALT復(fù)常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但CHB合并NAFLD組在24、48、72、96周時的ALT復(fù)常率均顯著低于CHB組相同時間點(diǎn)的ALT復(fù)常率(P值均<0.05)(表8)。

表5 48周抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)病毒學(xué)和臨床生化指標(biāo)的變化

表6 抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率的變化

表7 抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)HBeAg轉(zhuǎn)陰率的變化

表8 抗病毒治療不同隨訪時間點(diǎn)ALT復(fù)常率的變化[例(%)]

3 討論

NAFLD和CHB雖然是兩個獨(dú)立疾病，但臨床上往往合并出現(xiàn)，相互影響，給臨床治療帶來困難。隨著臨床上CHB合并NAFLD患者的日益增多，對于此類患者如何進(jìn)行抗病毒治療，目前國內(nèi)外相關(guān)研究逐漸增多，但尚未達(dá)成共識。最近北美和歐洲的大型回顧性多種族的隊列研究[9-11]表明，CHB合并NASH比單純CHB患者具有更高的肝臟相關(guān)結(jié)局和總體死亡率，他們認(rèn)為“二次打擊理論”是CHB合并NASH患者的發(fā)病機(jī)制過程，HBV被認(rèn)為是誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷的第一次打擊，疊加的NASH作為第二次打擊導(dǎo)致進(jìn)行性肝臟炎癥和纖維化。相反，有研究[12]認(rèn)為，NAFLD的合并不會協(xié)同HBV影響肝病的進(jìn)程或結(jié)局，兩者之間相互如何影響，目前尚未研究清楚。本研究分別以單純CHB患者、單純NAFLD患者、CHB合并NAFLD患者為研究對象，基線時臨床資料的比較分析表明不同小組患者在臨床表型上具有差異性，NAFLD患者具有更明顯的肥胖癥狀，與肝功能相關(guān)的臨床指標(biāo)在CHB和CHB合并NAFLD組中沒有顯著性差異，但由于NAFLD本身也會引起肝功能異常，由此是否直接導(dǎo)致合并組使用CHB治療藥物效果不佳尚不清楚。因此，本研究在比較兩組患者的療效時，很難具有一致的基線資料，存在一定的局限性。

臨床上，主要通過ALT、GGT、TBil等肝功能指標(biāo)和HBV DNA、HBeAg等病毒學(xué)指標(biāo)的表達(dá)來判定CHB的治療效果。本研究結(jié)果顯示抗病毒治療24、48周時，CHB組的ALT和GGT水平均顯著低于CHB合并NAFLD組；從12周開始，CHB合并NAFLD組的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著低于CHB組，且48周時CHB組的HBV DNA水平較CHB合并NAFLD組降低更明顯；另外，CHB合并NAFLD組的ALT復(fù)常率從24周開始也顯著低于CHB組；可見合并NAFLD可能影響了CHB患者的抗病毒治療效果，這一結(jié)果與肖春花等[13]的研究結(jié)果類似，他們采用阿德福韋酯對CHB及CHB合并NAFLD的患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療48、96周時，CHB合并NAFLD組的HBV DNA清除率以及ALT復(fù)常率均顯著低于單純CHB組。CHB合并NAFLD組中ALT復(fù)常率低于CHB組，也可能是合并組中NAFLD引起的ALT升高導(dǎo)致抗病毒效果不佳。目前，關(guān)于NAFLD導(dǎo)致抗病毒療效下降的機(jī)制暫不清楚，有學(xué)者推測NAFLD降低CHB抗病毒療效的原因可能為：其一，肝細(xì)胞脂肪變性致使細(xì)胞水腫，從而改變肝臟微循環(huán)，脂肪的沉積引起肝臟功能的改變，使抗病毒藥物的接觸面積減少，從而降低其抗病毒療效[14-15]；其二，肝細(xì)胞脂肪變可誘導(dǎo)自然殺傷T淋巴細(xì)胞活化，并使其功能紊亂，阻礙HBV清除，并加劇肝組織炎癥、免疫耐受及纖維化[16]；其三，NAFLD患者體內(nèi)特定Toll樣受體水平異常，非特異性免疫應(yīng)答強(qiáng)度下降，影響HBV清除[17-18]?？偟膩砜?，本研究提示合并NAFLD的患者抗病毒療效不如單純CHB患者好，證明NAFLD是影響CHB抗病毒療效的因素之一，此類患者在進(jìn)行抗病毒治療的同時加強(qiáng)脂肪肝綜合治療(包括藥物、運(yùn)動、控制飲食等干預(yù)措施)，療效可能更佳。

綜上所述，合并NAFLD可影響CHB患者的抗病毒治療，基于我國慢性HBV感染人群基數(shù)較大，加上人們生活習(xí)慣的改變，必須重視兩種疾病合并發(fā)生的臨床表現(xiàn)和病理機(jī)制復(fù)雜性的研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：卿玲、黃偉強(qiáng)負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù);李曉鶴、陳鳳負(fù)責(zé)資料分析、擬定寫作思路、撰寫論文；劉映霞負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章。