彭 真， 靳慧鳴， 寧會彬， 李 寬， 尚 佳

河南省人民醫(yī)院 感染科， 鄭州 450003

實現(xiàn)臨床治愈可以改善CHB患者預(yù)后，臨床治愈需要PEG-IFNα為基礎(chǔ)的抗病毒治療方案，目前實現(xiàn)臨床治愈的人群仍是有限的，如何提高治愈率，除了選擇優(yōu)勢人群外，尚無有效的預(yù)測指標，本研究應(yīng)用淋巴細胞亞群作為判斷指標，分析其與HBsAg轉(zhuǎn)陰之間的關(guān)系，尋找早期預(yù)測指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年10月—12月本院感染科收治的68例CHB患者的臨床資料。納入標準：均為經(jīng)治人群，HBeAg陰性，HBV DNA未檢測到，采用《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]推薦的抗病毒治療方案。排除標準：排除合并其他病毒性肝炎(甲型肝炎/丙型肝炎/戊型肝炎)，除外合并酒精、藥物、自身免疫性肝炎等其他疾病所致慢性肝炎，除外惡性腫瘤患者及孕婦、哺乳期婦女等。

1.2 研究方法 依據(jù)抗病毒方案的不同分為PEG-IFNα治療組(n=10)、PEG-IFNα聯(lián)合核苷(酸)類似物(NAs)治療組(n=21)和NAs治療組(n=37)，定期在門診隨訪，在第24周隨訪時檢測淋巴細胞亞群，分析淋巴細胞亞群和CHB患者HBsAg下降的關(guān)系。PEG-IFNα藥物選擇：PEG-IFNα-2b，180 μg，皮下注射，1周1次；NAs藥物：指南推薦的一線抗病毒口服藥物，包括恩替卡韋15例，富馬酸替諾福韋酯13例，富馬酸丙酚替諾福韋9例。收集臨床資料包括性別、年齡、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板及白蛋白。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由河南省人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：(2015)倫審第(023號)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 68例CHB患者中男44例，女24例，平均年齡(38.1±9.6)歲。3組間性別、年齡、基線肝功能及血常規(guī)等臨床指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料

PEG-IFNα治療組HBsAg轉(zhuǎn)陰2例，聯(lián)合治療組轉(zhuǎn)陰1例，NAs治療組無轉(zhuǎn)陰者。

2.2 不同治療方案組間指標的比較 3組間HBsAg下降情況、淋巴細胞絕對值、T淋巴細胞數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 3組患者HBsAg下降、淋巴細胞絕對數(shù)、CD4+/CD8+的比較

2.3 多因素logistic回歸分析 選取觀察指標中HBsAg作為因變量，將可能影響HBsAg下降的相關(guān)因素作為自變量進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、抗病毒治療方案、T淋巴細胞數(shù)是HBsAg下降的獨立影響因素(P值均<0.05)。男性、年齡小、T淋巴細胞計數(shù)降低是HBsAg下降的有利因素(表3)。

表3 患者HBsAg下降幅度的多因素logistic回歸分析

3 討論

NAs和PEG-IFNα是指南推薦，用于CHB患者的標準治療方法[1]。然而，它們都不能消除存在于感染細胞胞核內(nèi)的HBV復(fù)制中間體：共價閉合環(huán)狀DNA[2]。因此，臨床實踐指南將HBsAg丟失伴或不伴血清轉(zhuǎn)換視為最佳治療終點。以持續(xù)清除血清 HBsAg為特征的慢性HBV感染的臨床治愈，與改善的長期臨床結(jié)果相關(guān)，降低肝硬化和HCC的發(fā)生風(fēng)險[3]。2017年一項納入了4568例實現(xiàn)HBsAg清除的CHB患者的回顧性隊列研究[4]發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)HBsAg清除可以使得HCC的5年患病率降為1.5%，更進一步的亞組分析結(jié)果顯示，HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換幾乎消除了所有女性和年輕男性患者的HCC風(fēng)險。

為了實現(xiàn)臨床治愈，PEG-IFNα為基礎(chǔ)的治療方案仍是非肝硬化失代償期CHB患者首選的治療方案。研究[5-6]表明，隨著治療時間的推移，經(jīng)PEG-IFNα治療的HBsAg下降幅度通常高于NAs。在使用PEG-IFNα治療1年后，HBsAg的損失率為3.7%。一項薈萃分析[7]納入了545例接受PEG-IFNα為基礎(chǔ)的抗病毒治療且療程不少于60周的CHB患者，結(jié)果顯示，在基于PEG-IFNα的延長治療結(jié)束時，HBsAg清除率估計為12%。NAs治療的患者很少實現(xiàn)HBsAg清除。有研究[8]表明，需要52.2年的NAs治療才能清除HBsAg。因此，想要實現(xiàn)臨床治愈，需要制訂包含PEG-IFNα在內(nèi)的治療方案。

盡管在HBsAg清除方面有了很多的探索，目前的清除率仍是有限的，如何判斷患者在接受了PEG-IFNα治療后，獲得更高的HBsAg清除的概率？真實世界研究[3,9]發(fā)現(xiàn)，在對 NAs經(jīng)治CHB患者治療前HBsAg低水平(<1500 IU/ml)及治療中HBsAg快速下降(12周或24周時HBsAg<200 IU/ml或下降>1 lg IU/ml)的優(yōu)勢人群，聯(lián)合PEG-IFNα治療后 HBsAg陰轉(zhuǎn)的發(fā)生率較高。目前普遍認為，IFN通過直接抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重機制發(fā)揮作用。更好地了解IFNα對不同具有抗病毒潛能的免疫效應(yīng)細胞的影響，有助于找到療效和免疫效應(yīng)細胞之間的關(guān)系。

有三種不同的IFN家族[10]。PEG-IFNα屬于Ⅰ型IFN家族，這是一個多基因細胞因子家族，IFNα和 IFNβ是定義最好且表達最寬泛的Ⅰ型IFN 類型，它們能夠誘導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄，通過各種機制干擾病毒復(fù)制周期的多個階段，從而在病毒感染的細胞和未感染的臨近細胞中誘導(dǎo)抗病毒狀態(tài)，影響對病毒的先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，IFNα/β的反應(yīng)結(jié)果高度依賴于環(huán)境。在特定感染期間，不同的條件被誘導(dǎo)，并影響IFNα/β 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，以及Ⅰ型 IFN 受體下游觸發(fā)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。這反過來又會影響IFN刺激基因被激活或抑制?？傮w而言，這可能導(dǎo)致對機體產(chǎn)生有利或有害的結(jié)果。

人體中幾乎所有的細胞都可以產(chǎn)生IFN α/β，在病毒感染時，不僅具有抗病毒的作用，也有導(dǎo)致組織損傷的毒副作用。抗病毒的功效是通過增強樹突狀細胞和單核細胞的作用，促進CD4+和CD8+T淋巴細胞應(yīng)答，增強NK細胞及B淋巴細胞響應(yīng)來實現(xiàn)的，具體抗病毒的功效如何受到病原體、宿主和內(nèi)環(huán)境的影響？在臨床研究[11]中有報道，IFNα/β的功效可能受到其對CD8+T淋巴細胞的消耗作用的限制；相反，它可以累積驅(qū)動CD56+NK細胞的增殖、激活和抗病毒潛能。因此，在內(nèi)環(huán)境這一方面，抗病毒的功效可能會受到各種不同淋巴細胞亞群功效的影響。

既往報道[12]推測慢性HBV感染針對病毒的免疫耐受源自HBV特異性T淋巴細胞異常，T淋巴細胞進一步分化促進HBV清除。結(jié)合本研究的初步結(jié)果分析，抗病毒治療的療效和T淋巴細胞下降有相關(guān)性，推測抗病毒治療有效的CHB患者，可能激活了T淋巴細胞的進一步分化，本研究抗病毒治療中，雖然口服NAs治療組的淋巴細胞計數(shù)會高于PEG-IFNα單藥及聯(lián)合治療組，但3組的淋巴細胞絕對值基本均在正常范圍內(nèi)，進一步分析影響HBsAg下降的因素，沒能發(fā)現(xiàn)NK細胞、B淋巴細胞及CD4+/CD8+T淋巴細胞比值的差異，可能和本實驗本身的局限性有關(guān)，樣本的數(shù)量、觀察的周期以及治療期間其他影響因素的干預(yù)，可能在未來可以通過擴大觀察人群，動態(tài)檢測相關(guān)指標的變化，來觀察各個亞群之間的差異。當然，也有可能，在宿主和內(nèi)環(huán)境的影響下，各種免疫細胞之間的差異，不如動物實驗及細胞實驗?zāi)敲疵黠@，如果擴大樣本量仍能得到和本實驗相同的結(jié)論，則可在臨床工作中提供預(yù)測療效的另一個有效的預(yù)測因子，可更好的篩選優(yōu)勢人群進行抗病毒治療，以期得到更好的臨床療效。

總之，HBsAg的下降，可能通過淋巴細胞亞群監(jiān)測中T淋巴細胞的下降作為預(yù)測指標。在抗病毒治療過程中應(yīng)監(jiān)測T淋巴細胞的變化，預(yù)測臨床療效，提高抗病毒治療實現(xiàn)HBsAg下降，最終達到臨床治愈的可能性。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：彭真、靳慧鳴負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；寧會彬、李寬參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；尚佳負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。