吳偉娟，唐杏明，秦耀榮

（東莞東華醫(yī)院血液凈化科 廣東 東莞 523000）

血液凈化治療的?？谱o理操作技術(shù)包括自體靜脈穿刺和動靜脈內(nèi)瘺，血液透析室護士以穿刺內(nèi)瘺為引血端，完成相關(guān)治療。掌握內(nèi)瘺、靜脈穿刺技巧，并提高一次成功率，可很大程度的減輕患者的痛苦，增加患者的安全感，同時增強患者對護理人員的信任感，從而也可以減輕護理人員對于穿刺“困難”血管心理壓力[1-2]。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fisrula, AVF）成形術(shù)是目前臨床上最理想也是使用頻率最高的血管通路，主要是為終末期腎病患者能夠接受維持性血液透析而建立的永久性血管通道，是尿毒癥患者的生命線[3]。人工血管可作為多種嚴(yán)重狹窄或閉塞性血管的替代品，在臨床上具有極為重要的應(yīng)用價值?，F(xiàn)階段，在外科臨床中，人工血管通常應(yīng)用于暫時性或永久性取代患者缺損的靜脈或動脈，或用于動脈阻塞時的分流通路，或腎病患者透析治療所需的動靜脈抑制代替品。由此可見，如何在同一時間內(nèi)快、準(zhǔn)、穩(wěn)的建立高質(zhì)量的血液透析通路，維護好患者內(nèi)瘺的“生命線”，對血液透析治療計劃的順利實施，延長透析患者的生存時間具有重要的意義[4]。本文通過對68 例患者采用不同穿刺方法進行穿刺，分析其效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年11 月—2020 年11 月于我院行維持性血液透析治療的患者68 例，通過隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各34例。對照組中，男性有18例，女性有15例，年齡區(qū)間在45 ～74 歲，平均年齡為（60.28±11.21）歲，透析時間1 ～10 年，平均病程（6.27±2.88）年；研究組患者中，男性有17 例，女性有18 例，年齡區(qū)間在46 ～75 歲，平均年齡為（60.63±11.07）歲，透析時間1 ～11 年，平均病程（6.32±2.74）年；統(tǒng)計學(xué)分析兩組患者的一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺成熟良好，B 超下血管動靜脈內(nèi)徑＞3 mm,自然血流大于500 mL/min；②血管較深，肥胖皮脂過厚，加壓血管上方仍無法充盈的靜脈血管和內(nèi)瘺；③均自愿簽署知情同意書，且依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理、精神障礙者；②合并惡性腫瘤及其他重大器官性疾病者。

1.2 方法

兩組患者均先建立血管通路，穿刺針均選用17 號銳針（日本尼普洛品牌）。對照組采用常規(guī)止血帶壓迫穿刺方法進行穿刺。穿刺前，預(yù)先確認(rèn)好血管走向，確定穿刺點后，在血管上方5 cm 處捆扎止血帶，將用0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖好的內(nèi)瘺針安裝至注射器上，進行常規(guī)穿刺操作，回血后立即松開止血帶并用膠布固定。研究組通過借助外力，不捆扎止血帶的方法進行穿刺。將預(yù)沖好的血路管動脈端與內(nèi)瘺針相連接，確認(rèn)患者血管走向后，選擇穿刺點，不捆扎止血帶，由其他護士用食指或虎口在穿刺點上方5 cm 處，施力橫壓血管。在內(nèi)瘺管刺穿血管上方皮膚但還未刺入血管前，立即打開血泵，流量設(shè)定為50 mL/min。此刻內(nèi)瘺針繼續(xù)進針，刺入血管可立刻看到回血，最后用膠布進行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)[5]穿刺“一針見血”或推針次數(shù)≤2 次，穿刺后回血通暢，針眼處未見滲血、鼓包和疼痛；失敗標(biāo)準(zhǔn)：穿刺后不回血，或多次退針后均無法穿刺到血管，或穿刺點皮膚即時出現(xiàn)淤血、疼痛、腫脹、鼓包，需拔針重新選擇穿刺點。

1.3.2 內(nèi)瘺失功 因血管穿刺失敗導(dǎo)致血腫對內(nèi)瘺造成壓迫致其失去功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布的計量資料表示為（± s）組間行t檢驗；計數(shù)資料表示為率，組間行χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率、血腫發(fā)生率比較

研究組患者動、靜脈一次穿刺成功率顯著高于對照組，皮下血腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率、血腫發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組患者血管瘤發(fā)生率及內(nèi)瘺失功率比較

研究組血管瘤發(fā)生率、內(nèi)瘺失功率為2.94%、0.00%顯著低于對照組17.65%、11.76%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血管瘤發(fā)生率及內(nèi)瘺失功率對比[n（%）]

3.討論

人工血管主要由從橫交錯的纖維組成，纖維一旦斷裂，無法再生。

若在某一點反復(fù)穿刺，會破壞血管壁纖維、減低其局部張力、致使人工血管或靜脈溫和近心端狹窄，繼而導(dǎo)致血流不暢，形成血栓，人工血管失功[6]。因此，血液透析過程中需多次更換穿刺點，穿刺點間距為至少為1 cm。多條文獻報道顯示，內(nèi)瘺早期失功發(fā)生率已達20%～50%。初期穿刺是指內(nèi)瘺成熟后的前8 ～12 次穿刺，因血管內(nèi)徑較細，管壁脆性較大，壓力較高，穿刺困難程度顯著提升[7-9]。若穿刺者經(jīng)驗不足，極易使得內(nèi)瘺受到損傷、出血或?qū)е戮植啃纬裳?、血腫，初期穿刺失敗，會直接對內(nèi)瘺的使用壽命造成影響。因此，提高對新內(nèi)瘺正確穿刺操作的重視，有利于提高人工血管內(nèi)瘺的開通率，有效延長內(nèi)瘺的使用壽命。

本文結(jié)果顯示，采用常規(guī)止血帶加壓的穿刺方法，對充盈不良的血管一次穿刺成功率不高，研究組患者動、靜脈一次穿刺成功率（99.40%、99.89%）顯著高于對照組（59.76%、68.63%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明傳統(tǒng)的穿刺方法在止血帶加壓血管的幫助下，仍無法使得血管達到良好的充盈狀態(tài)，達不到利于穿刺的最佳條件。強行穿刺極易引發(fā)皮下出血、皮下血腫、滲血以及內(nèi)瘺血流量不足等并發(fā)癥，使得病人痛苦感增加，同時也降低了內(nèi)瘺的使用壽命。本文結(jié)果中提示研究組皮下血腫發(fā)生率（1.43%、3.20%）顯著少于對照組（20.50%、16.46%）（P＜0.05）與前文分析一致。此外，本文中提示研究組血管瘤發(fā)生率、內(nèi)瘺失功率為2.94%、0.00%顯著低于對照組17.65%、11.76%，有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）。分析其原因在于通過血泵引血可快速觀察到回血現(xiàn)象，進而避免刺穿血管，尤其是血管壁較硬或薄、脆、滑的血管；且通過血泵引血可迅速消散穿刺時出現(xiàn)的血腫，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥；借助其他護士的幫助，按壓血管上方，可更靈活的把控施壓力度，在進針后及時調(diào)整壓力，使血管充分充盈后再進行穿刺，提高一次穿刺成功率。

綜上所述，借助外力不扎止血帶的穿刺方法較常規(guī)止血壓迫穿刺方法可行性更高，可顯著提升護士人員的穿刺技巧，提高人工血管內(nèi)瘺的穿刺成功率，避免過度損傷血管壁，減少血管瘤和內(nèi)瘺失功的發(fā)生風(fēng)險。