李 翠，龔蘭娟（通訊作者），劉 靜，周林榮，葉春燕，關(guān)雪紅

（高州市人民醫(yī)院胸外科 廣東 高州 525200）

術(shù)后疼痛可對(duì)機(jī)體造成各種不良影響，有效的鎮(zhèn)痛措施能減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1]。目前外科術(shù)后鎮(zhèn)痛手段主要為藥物鎮(zhèn)痛[2]，強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用不但容易產(chǎn)生劑量依賴，而且惡心、嘔吐、尿潴留、肢體乏力、胃腸功能恢復(fù)遲緩等不良反應(yīng)不利于食管癌術(shù)后快速康復(fù)。腕踝針療法是近年來新興的一種特殊針刺治療方法，其作用廣泛，對(duì)于臨床各種痛癥治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，治療有效率達(dá)96.2%[3]。本研究探討腕踝針聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛在食管癌快速康復(fù)模式中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月在我院胸外科行微創(chuàng)三切口食管切除術(shù)食管癌根治術(shù)的76 例患者，其中5 月31 日前手術(shù)的36 例為對(duì)照組，術(shù)后予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）+靜脈注射非甾體類抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛；6 月1 日后手術(shù)的40 例為觀察組，術(shù)后予腕踝針+PCIA+靜脈注射NSAIDs 鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行微創(chuàng)Mckeown 食管癌根治術(shù)；患者具有較好溝通能力；患者愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有暈針史者、有鎮(zhèn)痛藥物或其他精神藥物依賴者及溝通表達(dá)障礙者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（ ± s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ± s）

項(xiàng)目 例數(shù) 性別（男/女）/例 年齡/歲 體重/kg觀察組 40 21/19 64.48±7.490 53.33±7.736對(duì)照組 36 19/17 64.31±6.023 51.36±6.539 χ2[t] 0.001 [0.109] [1.202]P 0.981 0.913 0.233

表1（續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期疼痛管理 術(shù)前，責(zé)任護(hù)士通過口頭、書面、影視、墻報(bào)及電子信息等途徑實(shí)施多元化疼痛知識(shí)宣教，告知術(shù)后鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛藥物注意事項(xiàng)、術(shù)后疼痛管理目標(biāo)等，并確?；颊哒莆仗弁磾?shù)字分級(jí)法疼痛評(píng)分（NRS）評(píng)估量表的使用。術(shù)中，麻醉醫(yī)師進(jìn)行支氣管插管全身麻醉，并使用羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉局部預(yù)防性鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)留置PCIA：芬太尼15 ～30 μg/kg（或舒芬太尼2 ～3 μg/kg）+地佐辛0.5 ～0.8 mg/kg+托烷司瓊10 mg/阿扎司瓊10 ～20 mg（加或不加右美托咪定200 ～300 μg），共150 ～200 mL，根據(jù)患者體重設(shè)定泵速1.5 ～2.0 mL/h、單次追加劑量0.5 ～2.0 mL/次、鎖定時(shí)間15 ～20 min。術(shù)后72 h 內(nèi)，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50 ～100 mg/Q12 h 靜脈滴注，動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄疼痛程度。

1.2.2 對(duì)照組 當(dāng)患者NRS ≥4 分時(shí)，按壓鎮(zhèn)痛泵PC 按鈕1 次，若15 ～20 min 后疼痛不緩解，繼續(xù)單次追加劑量，記錄疼痛NRS 評(píng)分變化。PCIA 使用過程患者出現(xiàn)明顯頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等反應(yīng)時(shí)，暫停PCIA，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，癥狀消失后PCIA 根據(jù)原泵速減半，持續(xù)運(yùn)行。手術(shù)結(jié)束72 h 后撤PCIA，記錄剩余藥液量[1,3,6]。

1.2.3 觀察組 當(dāng)患者疼痛NRS ≥4 分時(shí)，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的中醫(yī)?？谱o(hù)理小組成員實(shí)施腕踝針治療：根據(jù)腕踝針與中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論[4]，選取患側(cè)上1 區(qū)，定位針刺點(diǎn)后，行皮膚消毒；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，予直徑0.25 mm、長(zhǎng)25 mm 無菌針灸毫針與皮膚成15 ～30°角，沿真皮下淺表刺入至針身外露約2 mm，醫(yī)用膠帶固定針柄，留針30 min 后拔除。若針刺5 ～10 min 后疼痛緩解不明顯，則按壓PC 按鈕1 次，記錄疼痛NRS 評(píng)分變化。PCIA 使用過程患者有頭暈、頭痛、惡心等不適時(shí)，夾閉管路停止PCIA 但保留PCIA 裝置，若患者疼痛NRS ≥4 時(shí)予腕踝針治療疼痛緩解不明顯，則開啟PCIA并單次追加劑量，30 min 后重新夾閉。手術(shù)結(jié)束72 h 后撤PCIA，記錄剩余藥液量[3,7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)靜息狀態(tài)疼痛NRS 評(píng)分及NRS ≥4 發(fā)生頻次；中度以上疼痛緩解時(shí)間：即患者疼痛NRS ≥4 時(shí)給予干預(yù)措施后NRS 評(píng)分下降至3 分以下所需時(shí)間；PCIA 實(shí)際用量：即麻醉師注入泵內(nèi)藥液總量-結(jié)束PCIA 時(shí)泵內(nèi)剩余藥液量；頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛NRS 評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)靜息狀態(tài)疼痛NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)不同時(shí)間段靜息狀態(tài)疼痛NRS 評(píng)分（ ± s，分）

表2 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)不同時(shí)間段靜息狀態(tài)疼痛NRS 評(píng)分（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 40 2.05±0.597 3.13±0.648 3.25±0.494對(duì)照組 36 2.00±0.676 3.03±0.506 3.31±0.577 t 0.342 0.723 0.452 P 0.733 0.472 0.652組別 例數(shù) 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h觀察組 40 1.98±0.620 1.80±0.464對(duì)照組 36 1.92±0.554 1.81±0.525 t 0.431 0.049 P 0.668 0.961

2.2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛情況及PCIA 實(shí)際用量比較

兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)疼痛NRS ≥4 發(fā)生頻次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組中度以上疼痛緩解時(shí)間及PCIA 實(shí)際用量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)活動(dòng)時(shí)疼痛情況及PCIA 實(shí)際用量比較（ ± s）

表3 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)活動(dòng)時(shí)疼痛情況及PCIA 實(shí)際用量比較（ ± s）

PCIA 實(shí)際用量/mL觀察組 40 4.20±1.363 2.45±1.934 93.13±19.437對(duì)照組 36 3.83±1.342 8.56±3.290 162.92±16.317 t 1.180 9.980 16.850 P 0.242 0.000 0.000組別 例數(shù) NRS ≥4 發(fā)生頻次/次中度以上疼痛緩解所需時(shí)間/min

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

疼痛是影響食管癌術(shù)后康復(fù)的主要限制性因素，有效的疼痛管理是加速康復(fù)外科（ERAS）實(shí)施的前提和基礎(chǔ)。目前食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的手段為PCIA，研究顯示[7]，以阿片類藥物為主的PCIA 鎮(zhèn)痛效果確切且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但存在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本研究以多模式鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，兩組患者術(shù)后均采取PCIA 鎮(zhèn)痛，結(jié)果均有患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。為確保鎮(zhèn)痛持續(xù)有效，并減輕阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，Jian 等[8]提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，盡可能減少阿片類藥物的用量。多模式鎮(zhèn)痛包括不同機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，及全身性藥物鎮(zhèn)痛與局部藥物鎮(zhèn)痛或其他非藥物干預(yù)等鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用。White 等[9]認(rèn)為，臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)重視非藥物鎮(zhèn)痛治療。

美國疼痛協(xié)會(huì)（american pain society, APS）術(shù)后疼痛管理指南[10]與中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤患者圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)[11]推薦的非藥物鎮(zhèn)痛治療包括冷療、熱療、電刺激、超聲、針灸、按摩等物理治療和認(rèn)知行為、想象療法等心理學(xué)治療。其中的針灸治療在胸外科術(shù)后疼痛管理中的療效已得到肯定[12]。

綜上所述，腕踝針應(yīng)用于食管癌多模式鎮(zhèn)痛管理中，鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果確切，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)食管癌術(shù)后快速康復(fù)，值得應(yīng)用。