王亞麗，魏永春，鄂海燕，董玉霞，孫 磊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.肛腸科；2.疼痛科，北京，100078）

外周靜脈導(dǎo)管（PVC）是臨床輸液、輸血或采血等靜脈治療的主要工具，目前，約有70%輸液治療患者需要應(yīng)用PVC［1］。隨著PVC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之而來，有80%PVC的輸液患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出及血栓形成等并發(fā)癥［2］。因此，做好靜脈留置針的維護(hù)是維持其通暢的重要措施之一。其中，沖管護(hù)理可以有效維持靜脈留置針的通暢，臨床常用方法有直接推注式和脈沖式［3?4］。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)這兩種沖管方式各持己見。美國輸液護(hù)理協(xié)會(huì)（INS）制定的2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出需要對(duì)脈沖式?jīng)_管法的真實(shí)效果進(jìn)行進(jìn)一步研究［5］。選擇合適的沖管方式，不僅可延長靜脈留置針留置時(shí)間，減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減輕患者的痛苦，提高護(hù)士的工作質(zhì)量。本研究旨在通過臨床對(duì)比觀察直接推注式和脈沖式兩種沖管法對(duì)靜脈血管的影響，為臨床患者選擇合適的沖管方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—11月科室收治的混合痔術(shù)后靜脈輸液留置套管針的患者60例作為研究對(duì)象，治療時(shí)均使用非刺激性藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；入院后完善各項(xiàng)檢查；凝血功能正常，肝功能正常，無其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者白細(xì)胞水平＜1.0×109/L，血紅蛋白水平＜60 g/L或血小板水平＜50×109/L；治療前進(jìn)行高滲性、高營養(yǎng)及化療藥靜脈輸注的患者。60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。2組患者年齡、性別、穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位：選擇粗、直、彈性好、血流量豐富，無靜脈瓣、無疤痕，周圍皮膚完好、易固定且避開關(guān)節(jié)、活動(dòng)時(shí)受影響小的前臂靜脈。

1.2.2 穿刺人員選擇：穿刺護(hù)士均為5～8年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，穿刺技術(shù)水平相當(dāng)?shù)呢?zé)任護(hù)士擔(dān)當(dāng)。

1.2.3 材料：穿刺工具為一次性使用防針刺靜脈留置針（24 G×19 mm），正壓輸液接頭，無菌敷貼（6 cm×7 cm），沖管液為0.9%氯化鈉注射液5 mL。

1.2.4 沖管方法：2組均使用不含防腐劑生理鹽水5 ml預(yù)充式注射器沖管。①對(duì)照組用脈沖式?jīng)_管法，即“推??！狈ǎ看卧?0.5 s內(nèi)推注 1 mL，暫停時(shí)間為0.4 s，連續(xù)數(shù)次推?停直到?jīng)_洗結(jié)束，推注的平均速度為 60 mL/min，沖管所需時(shí)間 9 s［4］。②觀察組使用直接推注式?jīng)_管法，即緩慢地、勻速地一次性推注直到?jīng)_洗結(jié)束，平均速度為10 mL/min，沖管所需時(shí)間為30 s。封管操作由專人執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組靜脈留置針留置時(shí)間、回血、堵管及靜脈炎的發(fā)生率。①回血：患者在進(jìn)行封管后的留置針延長管上有肉眼可見的血液回流。②堵管：重力輸液不暢，輸液速度減慢或停止，靜脈推注時(shí)有較大阻力，回抽無回血或回血慢［6］。③留置時(shí)間：留置針留置時(shí)間長短［7］。如發(fā)現(xiàn)留置部位紅、腫、痛及靜脈炎發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即拔掉靜脈留置針，更換穿刺部位。INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》明確推薦，根據(jù)有無臨床癥狀來更換，以達(dá)到最佳的留置時(shí)間。④靜脈炎：參考INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［5］，將靜脈炎分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)：無癥狀；1級(jí)：穿刺血管部位發(fā)紅；2級(jí)：穿刺血管部位發(fā)紅和|或水腫；3級(jí)：穿刺血管部位發(fā)紅，條索痕紋形成，可觸及條索狀靜脈；4級(jí)：穿刺血管部位發(fā)紅，可觸及條索狀靜脈，長度＞2.54cm，可見化膿性液體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者留置針留置時(shí)間比較

觀察組留置時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組留置針留置時(shí)間比較［n（%）］ h

2.2 2組患者留置針回血、堵管及靜脈炎的發(fā)生對(duì)比

觀察組患者回血、堵管發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組均無靜脈炎發(fā)生。見表2。

表2 2組留置針留置效果比較［n（%）］

3 討論

脈沖式?jīng)_管法使靜脈血管腔內(nèi)的局部壓力驟增驟減，不僅可增加靜脈血管壁的通透性，沖管液、血液或炎癥細(xì)胞穿過通透的血管壁滲出至血管的周圍組織，引起血管的擴(kuò)張，血液往靜脈血管外漏出［8-9］，從而引起回血。研究［10］認(rèn)為，沖管液的推注速度宜慢，以減少藥液對(duì)血管壁的沖擊力。脈沖式?jīng)_管液體流動(dòng)不穩(wěn)定，且推注速度（60 mL/min）遠(yuǎn)快于直接緩慢推注式?jīng)_管的速度（10 mL/min），使血管內(nèi)局部壓力驟增驟減，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力不相等，易致回血和血栓形成［11］。這與本研究中直沖式的回血率明顯低于脈沖式結(jié)果一致。

生理鹽水的滲透壓及鈉含量與人體血液接近，使細(xì)胞外液容量與體內(nèi)鹽水處于平衡狀態(tài)，維持了細(xì)胞的正常形態(tài)［12］。本研究選擇生理鹽水作為封管液，避免了推注液體對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的影響，可有效觀察脈沖式和直接推注式?jīng)_管方法對(duì)血管的影響，結(jié)果顯示，直接推注式?jīng)_管法的靜脈留置針堵管情況輕于脈沖式?jīng)_管方式，原因可能為：生理鹽水沖管液作為晶體溶液，其顆粒細(xì)小，在沖洗導(dǎo)管時(shí)仍能通過沒有血栓形成的狹小空間而流向血管的前方，而脈沖式?jīng)_管的時(shí)候，沖管液以湍流的形式流向血管方向，紊亂的流型不容易通過血管前方而發(fā)生堵管。當(dāng)推注速度緩慢時(shí)，血管內(nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，沖管液充滿管腔內(nèi)，防止回血，避免了凝血堵管的發(fā)生［9］。因此，建議在靜脈輸注非刺激性藥物時(shí)可選用直接推注式?jīng)_管方法。

外周靜脈留置針操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，使用便攜，對(duì)血管的刺激性小，可避免對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)性穿刺，在臨床輸液治療中的應(yīng)用較為廣泛［13］。然而外周靜脈留置針的使用過程中沖管方法是保持導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵措施。本研究表明，緩慢直接推注式?jīng)_管用于非刺激性藥物輸注后，可延長留置時(shí)間，減少并發(fā)癥，對(duì)減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。但小樣本量的研究存在局限性和主觀性，期待以后進(jìn)一步的研究，為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者通過比較外周靜脈留置針脈沖式和直接推注式?jīng)_管的效果觀察，闡述了輸注非刺激性藥物時(shí)直接推注式?jīng)_管會(huì)降低患者回血、堵管的發(fā)生率，可有效提高護(hù)士的臨床工作效率和護(hù)理質(zhì)量的觀點(diǎn)。本篇論文具有創(chuàng)新性，邏輯結(jié)構(gòu)合理，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，對(duì)臨床護(hù)理起到借鑒性作用，建議未來增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)并進(jìn)行總結(jié)分析，使研究根據(jù)有說服力。