沈麗青，李 穎

（上海市同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，上海，200065）

近幾年來，隨著環(huán)境的污染、飲食不健康、工作壓力大、熬夜等因素導(dǎo)致不孕癥患者日益增多。相關(guān)調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)不孕癥者占已婚夫婦人數(shù)的10%［1］。為了滿足不孕癥夫婦成為父母的心愿，輔助生殖技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［2］。隨著生殖中心的不斷建立，試管嬰兒的出生率也越來越多。為了不斷總結(jié)和完善輔助生殖技術(shù)［3］，保障輔助生殖技術(shù)生育的后代的健康，加強(qiáng)對(duì)接受輔助生殖技術(shù)患者妊娠結(jié)局的隨訪已成為一項(xiàng)至關(guān)重要的任務(wù)，因此如何提高輔助生殖技術(shù)助孕患者隨訪率是生殖中心護(hù)理人員需要考慮的首要問題。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的一種方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于輔助生殖助孕患者隨訪管理中，觀察其提升隨訪率中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—6月（PDCA循環(huán)模式實(shí)施前）在醫(yī)院生殖中心輔助生殖助孕的患者465例的臨床資料，并設(shè)為對(duì)照組，患者年齡21～48歲，平均（32.34±12.67）歲。PDCA循環(huán)模式實(shí)施后，選取2020年7月—12月醫(yī)院生殖中心輔助生殖助孕的患者484例為觀察組，年齡22～46歲，平均（32.68±12.34）歲。2組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan）

1.2.1.1 成立PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組：護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括手術(shù)室護(hù)士及隨訪病案室文員共7人。

1.2.1.2 現(xiàn)況調(diào)查和設(shè)定目標(biāo)：回顧分析對(duì)照組隨訪情況，465例輔助生殖助孕患者有23例患者未隨訪到，隨訪率為95.05%（442/465）。根據(jù)失防的原因進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，電話號(hào)碼錯(cuò)誤8（34.78%）人，患者不配合7（30.43%）人，隨訪人員工作不仔細(xì)未隨訪5（21.74%）人，患者信息不全未留住址和電話3（13.04%）人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)前3項(xiàng)占比86.96%，是導(dǎo)致未隨訪到結(jié)果的主要原因，根據(jù)“二八定律”設(shè)定目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×解決問題能力=95.05%+（1-95.05%）×86.96%×70.39%=98.08%。

1.2.1.3 主要原因分析：采用根因分析法［4］找出問題發(fā)生的主要因素。小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”四方面著手討論，層層剖析，找出主要原因，繪制魚骨圖，最終得到了8個(gè)根本的末端因素：護(hù)士未認(rèn)真宣教、未仔細(xì)核對(duì)、隨訪文員工作不認(rèn)真、患者依從性差、知識(shí)缺乏、建檔方法不合理、考核制度不完善、書面宣教資料少形式單一。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)查看討論分析最終確定了3個(gè)要因。①護(hù)士未認(rèn)真宣教：進(jìn)入周期后沒有完善的健康宣教流程后，對(duì)隨訪的宣教不重視、不認(rèn)真。②建檔方法不合理：建檔由門診護(hù)士一人完成，缺少了核對(duì)的過程，容易導(dǎo)致信息輸入錯(cuò)誤，最終隨訪不到患者。③隨訪形式單一：目前中心主要通過患者門診復(fù)診及電話隨訪，形式上相對(duì)單一。

1.2.2 實(shí)施階段（Do）

采用六何分析法［5］針對(duì)上述的要因制定詳細(xì)的對(duì)策計(jì)劃與實(shí)施方案。

1.2.2.1 建立完善的健康宣教流程：確定每個(gè)環(huán)節(jié)的健康宣教節(jié)點(diǎn)，將隨訪內(nèi)容貫穿于每個(gè)環(huán)節(jié)的健康宣教中。對(duì)于進(jìn)入周期的患者，每周一由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行試管嬰兒整個(gè)過程的講座，詳細(xì)講解隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、內(nèi)容及意義，并讓患者留取隨訪電話，主動(dòng)與護(hù)理人員聯(lián)系。講座結(jié)束后每人發(fā)放試管嬰兒手冊(cè)。手冊(cè)中用紅色筆重點(diǎn)標(biāo)注隨訪電話、醫(yī)院地址、郵政編碼等。在用藥環(huán)節(jié)、扳機(jī)環(huán)節(jié)、取卵術(shù)前和術(shù)后，分別由治療班護(hù)士及手術(shù)班護(hù)士完成，并要求在這些環(huán)節(jié)中重復(fù)隨訪的重要性，引起患者重視。在移植前當(dāng)天早上，由巡回班負(fù)責(zé)當(dāng)日移植患者的健康宣教，并每人發(fā)放紙質(zhì)版的健康處方，詳細(xì)說明隨訪的重要性。

1.2.2.2 規(guī)范建檔流程：患者完善術(shù)前全套檢查后由前臺(tái)護(hù)士進(jìn)行建檔，整個(gè)過程均由一人完成，導(dǎo)致有些患者電話號(hào)碼錄入錯(cuò)誤或家庭住址輸入錯(cuò)誤，影響后期的隨訪工作。在建檔環(huán)節(jié)中科室增加核對(duì)環(huán)節(jié)，由隨訪室文員對(duì)前臺(tái)護(hù)士的工作進(jìn)行核對(duì)，并讓患者留取更多更全面的聯(lián)系方式，這樣不僅能夠確保患者個(gè)人信息準(zhǔn)確無誤，而且便于后期的隨訪工作。

1.2.2.3 采用多樣化的隨訪方式：隨著信息科技的不斷發(fā)展，通訊的形式越來越多樣化，對(duì)隨訪工作也帶來了很多便利?？剖以谠瓉黼娫?、短信、信件隨訪的基礎(chǔ)上，使用微信進(jìn)行隨訪。針對(duì)胚胎移植及人工授精的患者，在知情同意的情況下建立一個(gè)“好孕同濟(jì)”微信群，讓患者進(jìn)群（沒有微信的患者由家屬負(fù)責(zé)入群），由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理該群，定期推送孕期健康宣教的內(nèi)容。在為患者提供多方面的服務(wù)的同時(shí)，也方便護(hù)理人員獲取需要的隨訪信息?？剖覂?nèi)部再建立一個(gè)微信隨訪群，科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的隨訪信息統(tǒng)一轉(zhuǎn)發(fā)至微信群中，由隨訪室文員負(fù)責(zé)登記在隨訪本及輸入電子病例中。這樣不僅提高了患者的滿意度，也能夠減輕了隨訪的工作量。

1.2.3 檢查階段（Check）

該階段是檢查執(zhí)行情況，對(duì)計(jì)劃和實(shí)施的情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果。護(hù)士長(zhǎng)定期查看建檔流程的規(guī)范情況，護(hù)士每個(gè)環(huán)節(jié)的健康宣教效果，建立微信隨訪群后患者的反饋。通過發(fā)現(xiàn)新的問題，及時(shí)進(jìn)行下一階段的改進(jìn)。

1.2.4 處理階段（Action）

該階段是對(duì)以上改進(jìn)措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的過程，為了提高輔助生殖助孕患者的隨訪率，科室從患者進(jìn)入試管周期的每個(gè)環(huán)節(jié)著手，制定和規(guī)范了一系列流程：建檔護(hù)理工作流程、各個(gè)環(huán)節(jié)的健康宣教流程、隨訪工作制度，健康宣教效果評(píng)價(jià)等等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的隨訪率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以百分率（%）表示，2組患者隨訪率比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA管理前，對(duì)照組輔助生殖助孕患者的隨訪率95.05%（442/465），觀察組輔助生殖助孕患者的隨訪率為98.35%（476/484），觀察組隨訪率較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目標(biāo)達(dá)成率為110.56%。

3 討論

PDCA循環(huán)又稱為戴明環(huán)，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升提高的動(dòng)態(tài)管理過程［6］。PDCA循環(huán)法以臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，用根因分析法找出問題的原因進(jìn)行分析，采取針對(duì)性的整改措施并持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)。生殖中心的隨訪工作是評(píng)價(jià)生殖護(hù)理工作的一項(xiàng)重要指標(biāo)。根據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》要求隨訪率不得低于95%。PDCA循環(huán)法的應(yīng)用，促使護(hù)理人員對(duì)隨訪涉及到的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行思考分析，快速查找導(dǎo)致未完成隨訪的主要原因。根據(jù)這些原因制定了一系列的改進(jìn)措施，從而提高了生殖中心輔助生殖助孕患者的隨訪率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后輔助生殖助孕患者的隨訪率由原來的95.05%上升至98.35%，說明PDCA循環(huán)法的應(yīng)用能快速找出臨床工作中的問題所在，并能有效的解決問題。

本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)法，以輔助生殖助孕患者隨訪率為出發(fā)點(diǎn)，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理，提高了助孕隨訪率，同時(shí)也促進(jìn)了管理系統(tǒng)的完善。醫(yī)護(hù)人員從患者進(jìn)入周期開始，規(guī)范了建檔流程，明確了健康宣教的節(jié)點(diǎn)及流程，制定了隨訪的工作制度。管理系統(tǒng)的完善，有助于提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量，從而進(jìn)一步提高輔助生殖助孕的隨訪率。PDCA循環(huán)管理法更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，能積極的調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性，通過現(xiàn)象看本質(zhì)，尋找問題的根源，有效提高了輔助生殖助孕患者的隨訪率，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。