王 弦，李 寧，吳燕妮，劉鵬飛，齊保健

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院 北京 100043）

鼻腔鼻竇良性腫瘤類(lèi)型較多，傳統(tǒng)臨床上主要采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除小腫瘤，大部分腫瘤類(lèi)型則是采用揭翻路徑或者鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)治療，雖然這類(lèi)手術(shù)能夠獲得較好的視野，也能夠徹底切除腫瘤，但是對(duì)患者正常的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，特別是面部瘢痕容易給患者帶來(lái)巨大的心理壓力。伴隨著鼻內(nèi)鏡的誕生，內(nèi)鏡下手術(shù)能夠獲得清晰的視野、手術(shù)進(jìn)路非常簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的損傷小，不會(huì)留下瘢痕，因此患者術(shù)后恢復(fù)快[1]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)作為一類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)，當(dāng)前關(guān)于該手術(shù)在鼻腔鼻竇良性腫瘤的研究甚少，本文就該手術(shù)治療鼻腔鼻竇良性腫瘤的療效展開(kāi)分析，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月—2021年1月在我院接受治療的70例鼻腔鼻竇良性腫瘤患者，隨機(jī)分為參照組和實(shí)驗(yàn)組，各35例。參照組應(yīng)用傳統(tǒng)鼻部手術(shù)切除腫瘤，試驗(yàn)組應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)治療。參照組男性20例、女性15例，年齡18～58歲、平均（36.54±4.36）歲，腫瘤類(lèi)型：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳狀瘤18例、鼻中隔毛細(xì)血管瘤10例、鼻咽血管纖維瘤5例、右后鼻孔鼻中隔后緣纖維血管瘤2例。試驗(yàn)組男性19例、女性16例，年齡19～60歲、平均（36.51±4.28）歲，腫瘤類(lèi)型：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳狀瘤17例、鼻中隔毛細(xì)血管瘤11例、鼻咽血管纖維瘤4例、右后鼻孔鼻中隔后緣纖維血管瘤3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在我院術(shù)前經(jīng)CT或者M(jìn)RI，術(shù)后病理確診為鼻腔鼻竇良性腫瘤，伴有不夠程度的嗅覺(jué)減退、鼻塞流涕、頭痛等臨床癥狀，均符合鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)治療的適應(yīng)證；均對(duì)本研究知情，簽署知情同意書(shū)，自愿參與到本研究中。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往伴有鼻部過(guò)敏癥或者哮喘史、鼻部手術(shù)史、感染性疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷、凝血功能障礙、器質(zhì)性病變、資料不完全的病患者。

1.2 方法

參照組患者行傳統(tǒng)鼻部手術(shù)切除，操作方法如下：術(shù)前對(duì)患者實(shí)施全身靜脈全身麻醉，以患者鼻側(cè)的鼻根與內(nèi)眥之間做1條手術(shù)切口，完全切開(kāi)患者的鼻腔及鼻竇腫瘤，然后朝著鼻腔深部將瘤體邊緣進(jìn)行分離，于患者腫瘤邊緣外約0.5 cm的位置剪開(kāi)中鼻甲，結(jié)合腫瘤侵犯的深度，開(kāi)放處于篩竇口、蝶竇氣房等等，再借助腫瘤刮匙將腫瘤基底刮除干凈，待將其完全清除后，最后用0.9%氯化鈉溶液對(duì)鼻腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，最后實(shí)施止血縫合操作。試驗(yàn)組行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)，所用的手術(shù)儀器為XION鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)以及手術(shù)器械，國(guó)產(chǎn)高通低溫等離子射頻消融系統(tǒng)。操作方法如下：術(shù)前對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，麻醉方法與參照組相同，在術(shù)前若發(fā)現(xiàn)患者的血壓水平過(guò)高時(shí)，術(shù)中需要給予相應(yīng)的控制性降壓措施，目的是降低患者術(shù)中的出血量。根據(jù)鼻腔鼻竇良性腫瘤患者病灶位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，自鼻腔或口咽部置入適當(dāng)角度鼻內(nèi)鏡，暴露瘤體，對(duì)于較小的能夠窺見(jiàn)瘤體基底部的JNA，可直接將等離子射頻治療儀功能擋調(diào)至6擋在瘤體表面先行凝固，此時(shí)瘤體會(huì)縮小、顏色變深，然后在瘤體基底部凝固消融，邊消融邊沿著骨膜表面向前推移，剝離切除瘤體。當(dāng)前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方案有3類(lèi)，標(biāo)準(zhǔn)式鼻內(nèi)鏡手術(shù)、擴(kuò)大式鼻內(nèi)鏡手術(shù)、聯(lián)合徑路手術(shù)方式。其中標(biāo)準(zhǔn)式鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法主要適用于腫瘤位于患者鼻腔、中鼻道區(qū)域的患者，操作方法如下：在鼻內(nèi)鏡的輔助下完整地切除腫瘤，在這類(lèi)手術(shù)方式過(guò)程中，需要注意應(yīng)當(dāng)保留0.5 cm的黏膜安全邊緣。在切除過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者的中鼻甲根部與下鼻甲根部被腫瘤所侵犯時(shí)，需要將軟骨膜與軟骨全部切除，并完全清理干凈病灶組織。針對(duì)部分額隱窩發(fā)生病變的患者，需要對(duì)額隱窩實(shí)施清理，對(duì)額竇口實(shí)施擴(kuò)大處理，并在內(nèi)鏡的輔助下檢查額竇內(nèi)黏膜，從而確保手術(shù)的效果。擴(kuò)大式鼻內(nèi)鏡手術(shù)主要適用于腫瘤侵犯上頜竇內(nèi)壁與上頜竇下壁的患者，需要聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)式鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡上頜竇內(nèi)壁切除術(shù)，在行手術(shù)時(shí)選擇下鼻甲前端附著點(diǎn)作為切開(kāi)位置，接下來(lái)逐一將頜嵴、下鼻甲前端、鼻腔外壁切開(kāi)。而聯(lián)合徑路手術(shù)方案適用于上頜竇外側(cè)壁、前壁以及下壁被腫瘤侵犯的病例，在實(shí)施手術(shù)時(shí)，需要完全切除上頜竇內(nèi)壁，另外還需要聯(lián)合應(yīng)用上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)，完全打開(kāi)上頜竇前壁，然后再?lài)@病變范圍靈活地選擇窗口的大小，在行聯(lián)合手術(shù)治療過(guò)程中，手術(shù)的原理的是通過(guò)開(kāi)窗在內(nèi)鏡輔助下觀察竇內(nèi)情況，再借助刮匙、鉆頭等等，針對(duì)額竇內(nèi)伴有腫瘤入侵的病例，選擇額竇前壁作為切口進(jìn)路，針對(duì)個(gè)別病情嚴(yán)重的病例，便需要聯(lián)合應(yīng)用鼻外切口手術(shù)，盡快清除腫瘤，取出瘤體后，需要將殘余的腫物清除干凈，借助帶吸引器電凝對(duì)創(chuàng)面予以充分電凝止血[2]。

兩組患者術(shù)后在創(chuàng)面上覆蓋可吸收止血紗布，選擇膠原蛋白海綿填塞竇腔，用碘仿紗條填塞鼻腔以及鼻咽部，均給予完善預(yù)防感染以及止血治療，術(shù)后72 h將鼻腔或鼻咽部的填塞物取出，觀察患者是否有活動(dòng)性出血，確定無(wú)活動(dòng)性出血后便可以實(shí)施鼻腔沖洗治療。術(shù)后1周患者接受內(nèi)窺鏡檢查，若未見(jiàn)殘留病灶和并發(fā)癥時(shí)，即可出院，定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，總分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[3]。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0展開(kāi)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量與術(shù)后VAS評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量與VAS評(píng)分均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量與術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量與術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL術(shù)后VAS評(píng)分/分試驗(yàn)組 35 76.24±2.13 3.15±0.32參照組 35 120.25±6.35 4.12±0.52 t 38.874 9.399 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

當(dāng)前臨床上治療鼻腔鼻竇良性腫瘤主要以手術(shù)切除為主，但是如果切除不徹底，容易引起復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)還可能發(fā)生惡變。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)因?yàn)槠淠軌蛟谑中g(shù)過(guò)程中提供良好的視野，與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，較好地保護(hù)了患者鼻腔生理結(jié)構(gòu)與功能，對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)在臨床上得以推廣[4]。

在上文選擇了鼻腔鼻竇良性腫瘤作為研究對(duì)象，比較了對(duì)患者分別實(shí)施傳統(tǒng)鼻部手術(shù)切除腫瘤術(shù)與鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)，結(jié)果顯示：鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)術(shù)中出血量與VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)鼻部手術(shù)，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)鼻部手術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)與傳統(tǒng)鼻部手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)的創(chuàng)傷更低、疼痛更輕、并發(fā)癥更少，在促進(jìn)患者康復(fù)中效果更加顯著。這主要是因?yàn)楸莾?nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)可以獲得清楚的視野，徹底將腫瘤清楚，降低了復(fù)發(fā)率，并且鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)所需時(shí)間較短，患者出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥更少，有助于患者康復(fù)，另外鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)對(duì)患者的生理干擾小，不會(huì)對(duì)患者頜面部發(fā)育造成影響[5]。

綜上所述，針對(duì)鼻腔鼻竇良性腫瘤患者，實(shí)施鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)治療，術(shù)中出血量低，切口疼痛輕，并發(fā)癥少，值得應(yīng)用。