劉曉芬，黃麗云，李 芬

（佛山市第二人民醫(yī)院血管外科 廣東 佛山 528000）

維持性血液透析是CKD-5期患者主要的腎臟替代治療手段之一。動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistulas, AVF）是維持性血液透析患者最理想、最為常見的血管通路。有研究顯示[1-2]，積極主動地進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，能有效提升內(nèi)瘺血流量。傳統(tǒng)的宣教多是單向的宣教模式，患者對宣教內(nèi)容掌握的情況不理想?；厥诜ㄊ侵冈趯κ芙逃哌M(jìn)行健康教育后，讓其用自己的語言表達(dá)對相關(guān)信息的理解對其理解有誤或未能充分理解的內(nèi)容，教育者再次進(jìn)行指導(dǎo)，直至受教育者正確掌握所有相關(guān)內(nèi)容[3]。在國外，回饋教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[4]、健康教育領(lǐng)域及患者的行為管理中[5-6]，取得較好的效果。有研究顯示，使用視頻宣教可以提高患者對宣教內(nèi)容的掌握和理解[7]。本文采用回授法聯(lián)合視頻宣教對內(nèi)瘺術(shù)后肢體功能進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2019年6月—2020年6月收治的60例自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者分為觀察組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均采用端側(cè)吻合術(shù)式的前臂橈動脈一頭靜脈內(nèi)瘺；（2）有良好的溝通能力；（3）術(shù)后未發(fā)生感染，愈合良好；（4）知情同意參加本研究，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理和健康宣教指導(dǎo)，內(nèi)容包括口頭宣教、發(fā)放健康宣教小冊子以及進(jìn)行現(xiàn)場的示范每一個鍛煉的動作，告知患者功能鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，采用回授法聯(lián)合視頻宣教進(jìn)行肢體功能鍛煉指導(dǎo)。具體內(nèi)容包括（1）成立功能鍛煉指導(dǎo)小組：由科室8名醫(yī)護(hù)人員組成，包括護(hù)士長、赴港高級外科專科護(hù)士、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士、教育護(hù)士及血管外科醫(yī)生。專科護(hù)士和醫(yī)生擔(dān)任本次健康宣教的顧問，負(fù)責(zé)質(zhì)量審核及執(zhí)行監(jiān)督。護(hù)士長對所有護(hù)士進(jìn)行回授法的統(tǒng)一培訓(xùn)。教育護(hù)士自制問卷進(jìn)行2次考核，以確?；厥诜ǖ膽?yīng)用質(zhì)量。責(zé)任組長負(fù)責(zé)檢查患者功能鍛煉落實(shí)的準(zhǔn)確性及護(hù)理記錄，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋?zhàn)o(hù)士長。共性存在問題在每月科室會議上討論并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。（2）制作功能鍛煉宣傳手冊及視頻：AVF術(shù)后患者功能鍛煉的視頻制作由小組成員負(fù)責(zé)，視頻的內(nèi)容包括患肢功能鍛煉和自我的管理，功能鍛煉的內(nèi)容包括抬高患肢運(yùn)動、握拳運(yùn)動和腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動、健瘺操等3個步驟及注意事項(xiàng)。視頻和宣教小冊子制作后，由全體小組成員和科室主任醫(yī)生共同審核。（3）回授法的具體實(shí)施方法：①責(zé)任護(hù)士每天上午查房時間進(jìn)行視頻的播放，邊看邊與患者共同進(jìn)行肢體的功能鍛煉。②詢問和評估患者及家屬對肢體功能鍛煉的掌握情況及每個步驟鍛煉的動作是否到位，內(nèi)容包括：知曉功能鍛煉的原因、方法、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)。③評價患者掌握信息的程度，如果患者對功能鍛煉的回答和演示正確，護(hù)士給予表揚(yáng)并指導(dǎo)患者繼續(xù)鍛煉，以不感到疼痛和不適為宜。如果患者出現(xiàn)了偏差，護(hù)士及時給予糾正，并進(jìn)行正確的示范，加深患者對功能鍛煉的正確理解。④以開放式的提問和現(xiàn)場演示，再次評估患者的掌握情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）用彩超測量內(nèi)瘺術(shù)后第4周血管直徑、血流量。（2）內(nèi)瘺成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺首次穿刺無異常，透析泵控實(shí)際血流量＞200 mL／min，測定自然血流量超過500 mL／min，直徑≥5 mm[8]。（3）內(nèi)瘺并發(fā)癥：包括假性動脈瘤形成、內(nèi)瘺成熟后發(fā)生內(nèi)瘺血管狹窄、血液透析時血流量不足（血流量＜200 mL／min）、內(nèi)瘺堵塞等。（4）患者內(nèi)瘺鍛煉依從性（術(shù)后1周及術(shù)后4周測定）：自行設(shè)計(jì)鍛煉依從性調(diào)查表，每次鍛煉是否達(dá)到3 min：每次使用握力球是否堅(jiān)持5 s；每天鍛煉是否達(dá)到10組（30 min）3個項(xiàng)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺血管直徑、血流量的對比

經(jīng)過訓(xùn)練后，第4周觀察組內(nèi)瘺血管直徑、血流量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第4周內(nèi)瘺血管直徑、血流量比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后第4周內(nèi)瘺血管直徑、血流量比較（±s）

組別 血管直徑/mm 血流量（mL／min）觀察組 5.14±0.21 529.2±11.84對照組 4.84±0.20 500.1±6.02 t 5.637 11.992 P 0.000 0.000

2.2 兩組患者內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

觀察組內(nèi)瘺成熟時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組穿刺后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者依從性的比較

觀察組內(nèi)瘺功能鍛煉總依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者依從性的比較[n（%）]

3.討論

資料顯示[9-10]，維持性血液透析患者90%以上采用AVF, AVF是維持性血液透析患者的“生命線”，自體動靜脈內(nèi)瘺成熟一般需要4～12周。傳動的宣教模式多為單向的宣教，患者及家屬對宣教內(nèi)容的理解不理想。Teach-back宣教方法通過護(hù)患雙方的互動，護(hù)士及時的反饋患者存在問題，可以降低患者的抵觸心理，從而提高鍛煉的依從性。AVF術(shù)后抬高患肢運(yùn)動、握拳運(yùn)動和腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動、健瘺操等手部運(yùn)動既能促進(jìn)手部血液循環(huán)，增加橈動脈和頭靜脈血流量，又能增加手部和前臂肌肉的運(yùn)動，而肌肉收縮在一定程度上促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺的血液循環(huán)。有研究表明[11]，內(nèi)瘺的成熟與患者進(jìn)行有效性功能鍛煉及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)。本研究中采用teach-back方法，使得患者能規(guī)范進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉的方法內(nèi)瘺成熟率更高，成熟時間縮短。AVF成熟需要較長時間，對于急需行血液透析的患者來說，探索回授法聯(lián)合視頻宣教方法提高患者患肢鍛煉的依從性，從而使內(nèi)瘺成熟率增加，成熟時間縮短。

綜上所述，回授法聯(lián)合視頻宣教方法，由護(hù)士進(jìn)行操作，無副作用，對促進(jìn)自體動靜脈內(nèi)瘺成熟有效，具有較好的臨床價值，但本研究樣本量較少，結(jié)果具有一定局限性。