吳 雄，侯 瑤（通訊作者），劉紅林，常開(kāi)朝，劉麟晶，孔 楠，沈 明，楊金龍

（昆明市兒童醫(yī)院急診科 云南 昆明 650028）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是兒童常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒，表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)：（1）毒蕈堿樣癥狀：腹痛、嘔吐、腹瀉、多汗、流涎、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增多、肺水腫等[1]。（2）煙堿樣癥狀：肌束震顫、肌肉痙攣、肌力減退，嚴(yán)重者可因呼吸機(jī)麻痹而死亡。傳統(tǒng)的治療是給予洗胃、阿托品、及解磷定治療。我院急診科2020年開(kāi)展了血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，共診治患兒56例，現(xiàn)就血液灌流治療兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效總結(jié)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月昆明市兒童醫(yī)院就診的56例確診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的兒童為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：患兒有明確有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史，具備有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)：有毒蕈堿樣和（或）煙堿樣癥狀，并且膽堿酯酶活性下降。觀察組男13例，女15例，平均年齡（7±2.3）歲，按癥狀體征分為輕度中毒、中度中毒、重度中毒三組。輕度中毒組9例，有較輕的毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等。膽堿酯酶活性在正常的50%～70%[2]。中度中毒組13例，除上述癥狀外，出現(xiàn)血壓輕度升高、多汗、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉、腹痛、心動(dòng)過(guò)緩、肺部有干濕啰音、支氣管分泌物增多、輕度呼吸困難、流淚、語(yǔ)言不清、步態(tài)蹣跚、意識(shí)障礙、肌束震顫等，膽堿酯酶活性在正常的30%～50%。重度中毒組6例，除上述膽堿能神經(jīng)興奮或危象的表現(xiàn)外，患兒表現(xiàn)為昏迷、心房顫動(dòng)、方式傳導(dǎo)、等心律失常。血壓升高或下降、發(fā)紺、呼吸困難、大小便失禁或尿潴留、瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失。四肢癱瘓、反射消失等。有下列情況之一者，（1）肺水腫；（2）昏迷；（3）呼吸衰竭；（4）腦水腫。膽堿酯酶活性在30%以下[3]。對(duì)照組男13例，女15例，平均年齡（7.2±2.1）歲，同樣按上述標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度中毒組；輕度中毒組7例，中度中毒組14例，重度中毒組7例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。中毒途徑：有機(jī)磷外用滅虱9例，噴灑農(nóng)藥時(shí)誤吸10例，非生產(chǎn)性誤服30例，因心理因素自服7例。依據(jù)中毒品種分類(lèi)：對(duì)硫磷中毒3例，敵敵畏中毒24例，樂(lè)果中毒11例，敵百蟲(chóng)中毒13例，對(duì)硫磷中毒2例，其他3例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020-03-046-K01），且取得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法

（1）藥物治療方法：對(duì)照組及觀察組所有患兒給予清水洗受染皮膚及毛發(fā)，洗胃至無(wú)異味。輕度中毒：給予阿托品0.02～0.03 mg/kg·次，2～4 h 1次，解磷定（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 g/支）10～15 mg/次。中度中毒：給予阿托品0.03～0.05 mg/kg·次，0.5～1 h 1次，解磷定15～30 mg/次。重度中毒：給予阿托品0.05～1 mg/kg·次，5～15 min 1次，至瞳孔散大，肺水腫消退后逐漸減量，解磷定30 mg/次，可2～4 h后重復(fù)。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予血液灌流治療。對(duì)照組給予洗胃、阿托品及解磷定治療，但不進(jìn)行血液灌流治療。（2）血液灌流實(shí)施步驟：觀察組在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予血液灌流（品牌：健凡，型號(hào)：JF-800A）治療。0.9%氯化鈉溶液2 000 mL預(yù)充管路，肝素1 mg/kg抗凝，血流速度3～5 mL/kg,15～25 kg患兒選用YTS100灌流器，＞25 kg患兒選用YTS160灌流器。單次血液灌流時(shí)間2 h。入院第1 d開(kāi)始，進(jìn)行血液灌流1次/d，連續(xù)進(jìn)行3～5 d，直至患兒膽堿酯酶完全恢復(fù)，癥狀體征消失。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患兒膽堿酯酶水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者膽堿酯酶完全恢復(fù)所需要的時(shí)間；平均住院日；癥狀體征完全消退的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患兒膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間

觀察組患兒輕、中、重度中毒膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s, d）

表1 兩組患兒膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s, d）

組別 例數(shù) 輕度中毒 中度中毒 重度中毒觀察組28 1.0±1.2 2.0±0.7 2.0±1.3對(duì)照組28 2.0±0.3 3.0±0.5 4.0±0.5 t 2.467 2.048 2.763 P 0.012 0.023 0.004

2.2 比較兩組患兒平均住院時(shí)間

觀察組患兒輕、中、重度中毒平均住院日均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒平均住院時(shí)間比較（±s, d）

表2 兩組患兒平均住院時(shí)間比較（±s, d）

組別 例數(shù) 輕度中毒 中度中毒 重度中毒觀察組28 5.0±1.3 6.0±0.8 7.0±1.3對(duì)照組28 6.0±1.1 7.0±2.1 9.0±1.7 t 1.521 1.601 2.212 P 0.039 0.031 0.027

2.3 比較兩組患兒癥狀消失時(shí)間

觀察組患兒輕、中、重度中毒癥狀完全緩解時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較（±s, d）

表3 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較（±s, d）

輕度中毒組別 例數(shù)中度中毒毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀觀察組28 3.0±0.7 2.0±1.3 3.0±1.4 3.0±2.1對(duì)照組28 3.7±1.5 3.0±1.7 4.0±1.9 5.0±1.3 t 2.048 2.475 2.242 4.283 P 0.023 0.011 0.013 0.000重度中毒毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀觀察組28 4.0±0.9 4.0±1.5對(duì)照組28 5.0±2.2 6.0±0.7 t 2.227 3.674 P 0.014 0.000組別 例數(shù)

3.討論

有機(jī)磷酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑多數(shù)品種為油狀液體，具有大蒜樣特殊臭味，遇堿性物質(zhì)能迅速分解、破壞，可通過(guò)皮膚、胃腸道及呼吸道進(jìn)入機(jī)體[4]。中毒機(jī)制是抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，從而失去分解乙酰膽堿的功能，致使乙酰膽堿在其生理作用部位聚集，發(fā)生膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮的一系列臨床表現(xiàn)[5]。在我省農(nóng)村地區(qū)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒仍然是引起兒童中毒事件發(fā)生的主要因素之一，給兒童的身體健康帶來(lái)巨大危害。傳統(tǒng)的治療方法是阿托品加解磷定，近年來(lái)，兒童血液凈化治療蓬勃發(fā)展，血液灌流技術(shù)及設(shè)備逐步普及，成為兒童中毒治療的重要手段之一。血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流裝置，通過(guò)活性炭或者樹(shù)脂等，吸附患兒體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥，將凈化的血液重新返回患兒體內(nèi)[6]。從而減少患兒體內(nèi)膽堿酯酶的破壞，減少體內(nèi)膽堿的活性，達(dá)到緩解患兒癥狀的目的。從本次研究中，我院使用的是活性炭灌流器，采用入院后1次/d，2 h/次，連續(xù)3～5 d的治療方案，取得了良好的效果。說(shuō)明此方案對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療切實(shí)可行，活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有著良好的吸附效果。觀察組患兒癥狀緩解時(shí)間以及平均住院時(shí)間都顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為患兒早期緩解了病痛，同時(shí)縮短了住院時(shí)間，減少了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床效益及社會(huì)效益方面都取得了良好效果。尤其是對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的患兒，早期使用血液灌流技術(shù)是有必要的。說(shuō)明血液灌流聯(lián)合阿托品、解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果，療效優(yōu)于單純藥物治療組。在輕、中、重度中毒組，觀察組血膽堿酯酶的恢復(fù)時(shí)間都短于對(duì)照組，尤其是重度中毒組尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，血液灌流對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的兒童，縮短了住院治療的時(shí)間，是治療兒童有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效手段，值得應(yīng)用。