陳 龍

（珠海市金灣中心醫(yī)院普通外科 廣東 珠海 519000）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是現(xiàn)代人們的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]，其主要原因是受各種因素影響而引起促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）等內(nèi)分泌物質(zhì)增多后作用甲狀腺組織，致使甲狀腺組織過(guò)度增生而形成。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有的在單側(cè)，有的在雙側(cè)，當(dāng)其增大到一定體積常常需要手術(shù)治療，尤其是雙側(cè)甲狀腺腫的患者，選擇的術(shù)式常常為雙側(cè)甲狀腺大部分切術(shù)[2]，但甲狀腺腫手術(shù)切除后常常伴隨不同程度的甲狀腺功能減低，且容易復(fù)發(fā)，是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。有關(guān)研究資料表明，我國(guó)的甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到18%～30%，明顯要比發(fā)達(dá)國(guó)家的10%～15%左右要高。因此采取方法來(lái)減少甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。目前減少術(shù)后復(fù)發(fā)的主要手段是個(gè)體化口服優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉片）[3-4]，該藥主要是使甲狀腺內(nèi)的游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）等甲狀腺激素的水平維持正常，抑制TSH的釋放，從而減少對(duì)甲狀腺組織的刺激增生來(lái)減少甲狀腺腫的復(fù)發(fā)，但其療效在國(guó)內(nèi)外仍然存在一定的爭(zhēng)議。本文選取行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)的雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，術(shù)后根據(jù)患者本身情況予口服左甲狀腺素鈉片，進(jìn)行個(gè)體化治療，以探究?jī)?yōu)甲樂(lè)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的作用，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月我院收治的80例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，根據(jù)患者術(shù)后應(yīng)用優(yōu)甲樂(lè)的方法不同分為兩組，各40例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用優(yōu)甲樂(lè)的為觀察組，術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能降低時(shí)才應(yīng)用優(yōu)甲樂(lè)的患者為對(duì)照組。對(duì)照組中男21例，女19例，年齡25～51歲，平均年齡（35.32±5.19）歲，結(jié)節(jié)直徑大小約為1.1～5.8 cm，平均（2.9±0.8）cm。觀察組中男19例，女21例，年齡22～49歲，平均年齡（36.27±5.38）歲，結(jié)節(jié)直徑大小約1.2～5.4 cm，平均有（3.1±0.78）cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本具體方案已上報(bào)我院備案，且由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后已核準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后均確診為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；患者及其家屬均要求手術(shù)治療；患者入院時(shí)檢驗(yàn)的FT3、FT4及TSH均處于正常范圍；患者均完全知情簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重肝腎功能不全、難治性高血壓和糖尿病、心臟病、精神性疾病等基礎(chǔ)性疾??；術(shù)后治療拒絕配合患者；存在認(rèn)知障礙以及溝通障礙者；術(shù)前已有甲亢病史；術(shù)中快速病理診斷為非結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如腺瘤、甲狀腺癌等。

1.2 方法

所有患者治療上的手術(shù)方式均為雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)，麻醉方式：氣管插管靜脈復(fù)合全麻，具體過(guò)程：麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，沿頸靜脈切跡上方約兩橫指處頸正中處切開(kāi)皮膚，逐層切開(kāi)分離后充分暴露甲狀腺，用超聲刀小心切除左右側(cè)甲狀腺大部分及甲狀腺峽部，切除左右側(cè)甲狀腺時(shí)注意暴露喉返神經(jīng)以避免損傷。術(shù)中切除后送快速冰凍病理檢查，待結(jié)果確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后關(guān)閉縫合術(shù)區(qū)切口。

觀察組在術(shù)后每日常規(guī)給予優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉片，Merck KGaA, Darmstadt，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20160065，規(guī)格：50 μg×100片）治療，依據(jù)患者個(gè)體差異用藥，起始用藥量為25 μg，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周檢查1次甲狀腺功能水平，以調(diào)整用藥維持FT3、FT4處于正常范圍，用藥均1次/d。對(duì)照組則根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，當(dāng)發(fā)生甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)FT3、FT4減低時(shí)及時(shí)應(yīng)用優(yōu)甲樂(lè)，保持這2個(gè)指標(biāo)的正常。術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)則每個(gè)月復(fù)測(cè)1次甲功水平評(píng)估，術(shù)后持續(xù)治療并隨訪6個(gè)月后復(fù)查甲狀腺彩超，只要彩超發(fā)現(xiàn)術(shù)后有甲狀腺結(jié)節(jié)增生則視為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)增生情況。（2）甲狀腺功能：甲功水平對(duì)比的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月時(shí)抽血檢測(cè)甲功的結(jié)果，均采用同一型號(hào)的免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 甲狀腺功能水平對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者甲狀腺功能相關(guān)激素FT3、FT4和TSH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后1周、6個(gè)月時(shí)，觀察組的FT3、FT4高于對(duì)照組，而TSH水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后的甲狀腺功能相關(guān)激素水平對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)前后的甲狀腺功能相關(guān)激素水平對(duì)比（±s）

組別 觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40） t P FT3/（pmmol·L-1） 術(shù)前 5.12±0.33 5.21±0.42 0.129 0.479術(shù)后1周6.21±0.77 5.12±1.01 5.119 0.012術(shù)后6月5.34±0.51 4.41±0.74 4.617 0.001 FT4/（pmmol·L-1） 術(shù)前 16.55±1.77 16.10±1.43 0.145 0.647術(shù)后1周20.01±2.49 17.56±2.82 6.526 0.001術(shù)后6月17.17±1.73 14.71±1.68 5.112 0.001 TSH/（μIU·L-1） 術(shù)前 1.02±0.29 1.14±0.32 0.623 0.433術(shù)后1周0.84±0.41 2.31±0.52 12.421 0.001術(shù)后6月1.03±0.39 1.76±1.09 4.243 0.001

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)1例（2.5%）少于對(duì)照組復(fù)發(fā)的7例（17.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是人們體檢中比較容易發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，已成為困擾人們生活質(zhì)量的一大問(wèn)題。甲狀腺結(jié)節(jié)最常見(jiàn)的表現(xiàn)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，當(dāng)代人們生活方式多種多樣，飲食習(xí)慣、放射刺激等引起內(nèi)分泌紊亂是引起甲狀腺組織增生，從而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[5]。

目前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療幾乎只能用手術(shù)的方式，保守治療尚未發(fā)現(xiàn)有很好的手段。甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)常常有多個(gè)，尤其是雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因此手術(shù)方式常常會(huì)選擇雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)[6]，以減少增生結(jié)節(jié)殘留概率，從而達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的良好治療作用。但手術(shù)切除了大部分甲狀腺組織，殘余少量的甲狀腺組織分泌FT3、FT4等會(huì)明顯下降，致使對(duì)神經(jīng)垂體負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，TSH容易分泌過(guò)多而刺激殘余甲狀腺濾泡增生，導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)。優(yōu)甲樂(lè)是最早人工應(yīng)用的左甲狀腺素鈉片之一，是一種人工合成的甲狀腺激素，與甲狀腺自然分泌的甲狀腺素相同，它與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官中被轉(zhuǎn)化為T(mén)3，然后通過(guò)與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用，從而反饋抑制TSH的釋放，減少對(duì)甲狀腺組織的刺激增生來(lái)減少甲狀腺腫的復(fù)發(fā)。本文在行甲狀腺大部分切除手術(shù)的同時(shí)予以左甲狀腺素鈉片治療，可抑制術(shù)后TSH的增多，甚至可將機(jī)體中TSH水平降到忽略不計(jì)的水平，進(jìn)而有效預(yù)防參與甲狀腺組織的增生復(fù)發(fā)。

左甲狀腺素鈉片口服吸收入人體后與特定的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合，結(jié)合率超過(guò)99%，吸收入血漿中發(fā)揮作用時(shí)，已結(jié)合的左甲狀腺素與游離的交是非常迅速的，表明作用效率高；而且它的平均半衰期約為7 d，能穩(wěn)定有效地維持較長(zhǎng)的血藥濃度，因此具有極高的生物利用度[7]。本次發(fā)現(xiàn)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行甲狀腺大部分切除術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片可明顯降低甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率，而且術(shù)后的FT3、FT4、TSH水平均低于未口服的患者，表明左旋甲狀腺素能使術(shù)后患者甲狀腺功能更好地恢復(fù)。但左甲狀腺素鈉片的長(zhǎng)半衰期、高蛋白結(jié)合率和高效的轉(zhuǎn)換率，在不同的患者具有不同的耐受情況，患者實(shí)際體質(zhì)量、年齡與心臟情況等都會(huì)影響患者的藥物效率和內(nèi)分泌變化[8]，一般需要從小劑量開(kāi)始，慢慢增加明確患者適合的完全劑量，尤其是合并較重的心功能不全類疾病或甲狀腺功能異常時(shí)。

綜上所述，優(yōu)甲樂(lè)在行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)的雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中常規(guī)應(yīng)用，能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，更好地使甲狀腺功能恢復(fù)。