李曉霞，胡 佳，黃惠英，蔣奇慧

（樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 樂山614100）

帕金森病（PD）是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病，發(fā)病率1.6%～1.7%，主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺神經(jīng)元減少；主要臨床表現(xiàn)分為運動癥狀與非運動癥狀；非運動癥狀貫穿運動癥狀前后及整個病程過程中，加重運動癥狀，包括：嗅覺減退、便秘、吞咽困難、睡眠障礙、神經(jīng)精神異常及行為障礙等。其中吞咽障礙發(fā)生率約87.1%[1]。PD患者伴吞咽障礙可導(dǎo)致藥物攝入不足、營養(yǎng)不良、脫水和繼發(fā)性肺炎等多種并發(fā)癥，其中繼發(fā)性肺炎是導(dǎo)致PD患者死亡的首要原因[2-3]，如何有效改善患者吞咽障礙、降低患者并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，除了康復(fù)訓(xùn)練外，部分研究顯示：藥物治療主要是服用多巴胺類藥物，對各個階段均有效，尤其是口腔階段，對輕中度吞咽障礙的治療效果優(yōu)于重度[4]；也有研究指出[5]，輕中度的口咽部吞咽障礙或伴有運動波動的晚期PD患者在口服左旋多巴后吞咽障礙癥狀得到改善及小劑量普拉克索可以改善PD患者的吞咽障礙。2種不同方法，均未聯(lián)合用藥治療PD患者伴吞咽障礙治療的療效觀察。此次圍繞PD患者伴吞咽障礙，采用單藥及聯(lián)合用藥治療，比較療效，為以后選擇更為合適的治療方案提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月—2019年1月神經(jīng)內(nèi)科門診及住院帕金森病患者同時完善吞咽障礙問卷（swallowing disturbances questionnaire, SDQ）評分，其中評分＞12.5分PD伴吞咽障礙患者92例。男性51例，女性41例，平均年齡（63.2±7.6）歲。平均起病年齡（53.1±6.8）歲，病程（54.3±29.8）個月，符合2016年版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT或MRI檢查排除腦血管病、腦炎、外傷等所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征；（2）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）語言障礙、構(gòu)音障礙和聾啞等不能配合完成檢查者；（4）嚴(yán)重心肺疾病、腫瘤、肝腎疾病等慢性消耗性疾病者；（5）精神障礙者；（6）正在服用β受體阻滯劑、多潘立酮、抗抑郁、抗膽堿能藥等影響唾液分泌的藥物；（7）合并嚴(yán)重消化性潰瘍、胰腺炎、面神經(jīng)麻痹等影響自主神經(jīng)活性的疾病。所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

安靜環(huán)境下由神經(jīng)內(nèi)科帕金森及運動障礙方向的專科醫(yī)師對患者進行詢問病史、專科查體、問卷調(diào)查及各種量表評估，所有量表評分1次完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般情況的收集包括姓名、性別、年齡、起病年齡、病程、合并疾病及藥物應(yīng)用情況、臨床療效等。（2）完善量表包括：吞咽障礙問卷（SDQ）評分（SDQ針對PD患者口咽部吞咽障礙提出15個問題，在國內(nèi)更為常用。若其評分超過12.5分，則高度提示存在已知和未診斷的吞咽障礙），分值越高，提示吞咽障礙越嚴(yán)重。帕金森病定量表（UPDRS）和Hoehn-Yahr（H-Y）分級評估患者的嚴(yán)重程度，其中Hoehn-Yahr（H-Y）分級1～5級，1～2.5級定義為早期，3～5級定義為中晚期[7]，兩者分值高，提示PD患者運動癥狀嚴(yán)重。PD生活質(zhì)量量表-39（PDQ-39）測評其生活質(zhì)量，是目前評價PD患者生活質(zhì)量應(yīng)用比較廣泛的自評量表，我們采用簡體中文版本被驗證有較好的信度和效度，分值越高，提示生活質(zhì)量越差。并同時測評漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24），總分越高，癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0版本的統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同藥物治療組SDQ評分及UPDRSⅢ評分比較

前兩組單藥治療后SDQ及UPDRS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多巴絲肼片治療后的SDQ、UPDRS評分低于普拉克索組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合用藥治療組治療后SDQ、UPDRSⅢ評分均低于前兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同藥物治療組SDQ評分及UPDRSⅢ評分比較（±s，分）

表1 不同藥物治療組SDQ評分及UPDRSⅢ評分比較（±s，分）

組別 例數(shù)SDQ評分UPDRS評分治療前 治療后 治療前 治療后多巴絲肼組 29 28.71±3.41 20.12±2.15 45.13±5.12 36.17±4.55普拉克索組 27 29.01±2.63 22.08±2.23 44.76±6.27 37.33±4.65治療組36 28.96±2.93 18.32±3.18 46.33±4.79 35.11±4.75 F 0.21 11.42 0.15 13.16 P 0.76 0.00 0.77 0.00

2.2 不同藥物治療組H-Y分級、HAMD-24評分及PDQ-39評分比較

多巴絲肼片治療后H-Y分級及PDQ-39評分低于普拉克索組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而HAMD-24評分略高于普拉克索組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合用藥治療組治療后H-Y分級、HAMD-24及PDQ-39評分均低于前兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同藥物治療組H-Y分級、HAMD-24評分及PDQ-39評分比較（±s，分）

表2 不同藥物治療組H-Y分級、HAMD-24評分及PDQ-39評分比較（±s，分）

HAMD-24評分治療前 治療后 治療前 治療后多巴絲肼組 29 3.12±0.15 1.87±0.34 19.11±2.15 14.12±2.03普拉克索組 27 3.15±0.11 1.91±0.22 19.08±2.19 13.78±2.36治療組36 3.13±0.16 1.62±0.18 19.21±2.01 13.05±2.12 F 0.18 3.45 0.21 4.12 P 0.83 0.00 0.76 0.00組別 例數(shù)H-Y分級PDQ-39評分治療前 治療后多巴絲肼組 29 52.13±11.82 21.14±8.13普拉克索組 27 51.18±10.95 25.16±7.74治療組36 52.15±11.13 18.73±6.89 F 0.17 3.25 P 0.89 0.00組別 例數(shù)

2.3 不同治療方法的臨床療效比較

治療組的總有效率91.7%高于多巴絲肼組的86.2%及普拉克索組的81.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同治療方法的臨床療效比較[n（%）]

3.討論

帕金森病是臨床上較常見的神經(jīng)變性疾病，其病理機制主要為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失和路易小體形成[8]。以運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢平衡障礙為特征的運動癥狀為主要表現(xiàn)，但也伴隨著非運動癥狀：自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、精神障礙、感覺異常等非運動癥狀（NMS）也逐漸得到重視。其中，吞咽障礙作為最常見的NMS癥狀之一，其可發(fā)生在PD病程的任何時期[9]，嚴(yán)重的吞咽障礙可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、社交障礙、焦慮抑郁，更為嚴(yán)重的是吞咽障礙增加誤吸風(fēng)險，進而增加吸入性肺炎風(fēng)險，可導(dǎo)致PD患者死亡，是PD患者預(yù)后的不良因素[10]。因此PD伴吞咽障礙診治成為研究熱點。主要發(fā)病機制目前不詳，考慮與下列因素有關(guān)：吞咽中樞和外周神經(jīng)肌肉受累的多巴胺能和非多巴胺能機制受損參與了帕金森病吞咽障礙的發(fā)生發(fā)展[11]。診斷PD伴吞咽障礙需要行篩查。主要針對性的篩查方法包括：吞咽障礙問卷（SDQ）和慕尼黑吞咽障礙試驗-PD。SDQ針對PD患者口腔期（5個問題）、咽期（10個問題）吞咽障礙的癥狀，能判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程度，是發(fā)現(xiàn)早期帕金森病吞咽障礙的有效手段。若其評分超過12.5分，則高度提示存在已知和未診斷的吞咽障礙。因此此次課題選用SDQ篩查量表。診斷明確后研究多巴胺類藥物在PD伴吞咽障礙的療效觀察，提供更好的治療方案。

目前有研究提示：左旋多巴對PD伴吞咽障礙的有效性仍存在爭議。但輕中度的口咽部吞咽障礙或伴有運動波動的晚期PD患者在口服左旋多巴后吞咽障礙癥狀得到改善[5]。若患者存在吞咽障礙的癥狀惡化，推薦優(yōu)化DA藥物[12]，小劑量普拉克索可以改善PD患者的吞咽障礙[5]。因此選用多巴胺類藥物，針對PD伴吞咽障礙患者治療，評估其療效，提供參考依據(jù)。多巴絲肼片有效成分為左旋多巴胺，可為患者補充腦內(nèi)多巴胺，還可刺激患者機體內(nèi)多巴胺代謝，可在一定程度上緩解帕金森病患者的運動癥狀[13-14]。普拉克索屬于多巴胺激動劑，該藥物進入人體后可抑制細胞內(nèi)多巴胺的合成，減輕谷氨酸對多巴胺神經(jīng)元的毒性作用，保護患者神經(jīng)功能；還可有效抑制羥自由基的活化，下調(diào)多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白的表達，糾正中腦黑質(zhì)多巴胺代謝異常，修復(fù)中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元，改善患者認(rèn)知功能：還可選擇性作用于前額葉皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)，對前額葉皮質(zhì)多巴胺的活化予以抑制，從而控制患者的抑郁癥狀[15-17]。

此次觀察多巴絲肼聯(lián)合普拉克索治療帕金森病伴吞咽障礙患者的療效；發(fā)現(xiàn)多巴絲肼及普拉克索單藥治療后SDQ、UPDRS評分、Hoehn-Yahr（H-Y）分級及PDQ-39降低，多巴絲肼組的總有效率86.3%。普拉克索組的總有效率81.5%，說明多巴胺類藥物對PD伴吞咽障礙、運動癥狀、生活質(zhì)量改善均有效，HAMD-24評分高于普拉克索組，提示：普拉克索對針對PD伴吞咽障礙及焦慮抑郁效果更佳。但聯(lián)合用藥后上述量表及分級均下降明顯，總有效率91.7%；提示：聯(lián)合用藥更能互相補充藥物間的優(yōu)缺點，更能有效改善PD患者伴吞咽障礙、運動癥狀、抑郁情緒及生活質(zhì)量。

綜上所述，多巴絲肼聯(lián)合普拉克索治療，可明顯改善除PD伴吞咽障礙的癥狀，同時也能改善其其他運動癥狀及非運動癥狀，提高生活質(zhì)量。