張友生，鄧國(guó)輝，胡曉東，呂翠蓉，余明杰

（中山市阜沙醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 中山 528434）

急性心源性肺水腫（ACPE）為內(nèi)科多發(fā)急危重癥疾病，患者多伴有不同程度低氧血癥，其病死率可達(dá)10%～20%，對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量威脅極大[1]。ACPE患者采取常規(guī)藥物治療期間，需給予有效氧療，甚至氣管插管、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等，以此糾正呼吸衰竭，改善治療效果。無(wú)創(chuàng)正壓通氣[雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）]在ACPE等中較常用，可減輕呼吸困難程度，提升血氧分壓（PaO2），降低二氧化碳分壓（PaCO2），但面部壓傷、胃脹氣等發(fā)生率較高，不適用于耐受性較差者[2-3]。而HFNC為近些年得到廣泛應(yīng)用的通氣模式，可實(shí)現(xiàn)高流量吸氧，且可加溫、濕化氣道，還可在一定程度上保護(hù)心肺功能，耐受性較好[4]。但關(guān)于HFNC與無(wú)創(chuàng)正壓通氣通氣應(yīng)用效果差異的研究較少，故選取我院ACPE患者90例，分組探討HFNC與無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年3月我院ACPE患者90例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC組及無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP組、BiPAP組），各30例。HFNC組男15例，女15例，年齡46～83歲，平均年齡（66.68±15.45）歲，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例、高血壓6例、風(fēng)濕性心臟病1例、心肌病1例、慢性腎功能不全1例、肺部感染13例、房顫4例；CPAP組男14例，女16例，年齡43～79歲，平均年齡（67.98±13.76）歲，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例、高血壓6例、風(fēng)濕性心臟病1例、心肌病1例、慢性腎功能不全1例、肺部感染12例、房顫4例；BiPAP組男16例，女14例，年齡41～80歲，平均年齡（67.88±14.56）歲，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例、高血壓6例、風(fēng)濕性心臟病1例、心肌病1例、慢性腎功能不全1例、肺部感染13例、房顫5例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均知曉簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACPE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)CT或X線胸片檢查，綜合臨床癥狀與體征確診；（3）氧分壓≤60 mmHg；（4）具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心肌梗死者；（2）終末期腎病者；（3）存在高碳酸血癥；（4）吸氣三凹征、呼吸窘迫者；（5）存在意識(shí)障礙者；（6）腎肝功能不全者；（7）兩側(cè)鼻道狹窄，無(wú)法經(jīng)鼻氧療者；（8）上呼吸道分泌物難以完全清除存在較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)者；（9）氣道分泌物增多或痰液黏稠，難以有效咳痰者。

1.2 方法

三組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、液體平衡，采取硝酸酯類藥物、利尿劑，在此基礎(chǔ)上分別采取不同干預(yù)方案。協(xié)助患者取半臥位，選取適宜面罩，HFNC組采取HFNC治療、CPAP組采取CPAP治療、BiPAP組采取BiPAP治療，無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)選取美國(guó)飛利浦公司偉康ST無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，HFNC選取新西蘭費(fèi)雪派克公司AIRVO2HUmidifier型呼吸濕化治療儀；HFNC相關(guān)參數(shù)：初始?xì)怏w流量設(shè)定50 L/min，滴定FiO2維持血氧飽和度（SpO2）至92%～96%，參照血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，溫度維持32～37℃，結(jié)合患者耐受情況及舒適性進(jìn)行調(diào)節(jié)；CPAP相關(guān)參數(shù)：維持氣道正壓5～15 cmH2O；BiPAP相關(guān)參數(shù)設(shè)定：選取S/T模式，調(diào)節(jié)呼吸頻率12～20次/min、EPAP至4～10 cmH2O、IPAP至8～20 cmH2O、氣體流量至8～12 L/min，結(jié)合患者耐受情況調(diào)節(jié)EPAP及IPAP；三組初始吸氧濃度均為50%，隨后結(jié)合SPO2與血?dú)夥治銮闆r進(jìn)行對(duì)應(yīng)調(diào)節(jié)，將SPO2維持90%以上；干預(yù)期間密切監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)痰液阻塞、腹脹誤吸等癥狀，提前做好對(duì)應(yīng)急救準(zhǔn)備工作。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＜22次/min、SPO2＞90%、呼吸窘迫顯著緩解；HFNC撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：SPO2＞90%、FiO2＜30%、吸氣流量＜20 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)三組干預(yù)前后臨床觀察指標(biāo)，包括B型腦鈉肽（BNP）、血氧飽和度（SPO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、pH值、Borg評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR），其中Borg呼吸困難評(píng)分分值范圍為0～10分，分值越高越嚴(yán)重。（2）統(tǒng)計(jì)三組并發(fā)癥發(fā)生率、治療失敗率。（3）統(tǒng)計(jì)三組癥狀緩解時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo)

治療前三組BNP、SPO2、PaCO2、PaO2、pH值、Borg評(píng)分、MAP、RR、HR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組BNP、SPO2、PaCO2、PaO2、pH值、Borg評(píng)分、MAP、RR、HR水平較治療前改善，且HFNC組HR低于CPAP組、BiPAP組，BNP水平低于BiPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各指標(biāo)水平治療后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 三組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)HR/（次·分-1）RR/（次·分-1）治療前 治療后2 h 治療前 治療后2 h HFNC組 30 130.75±9.48 95.46±5.62a 33.56±5.92 22.70±2.56a BiPAP組 30 127.86±8.85 102.96±4.88a 33.48±4.20 23.65±3.84a CPAP組 30 126.26±7.88 110.22±6.90a 32.36±6.42 22.85±4.65a t/P（HFNC組VS CPAP組） 1.995/0.051 9.085/0.000 0.753/0.455 0.155/0.878 t/P（HFNC組VS BiPAP組） 1.221/0.227 5.519/0.000 0.753/0.455 1.127/0.264組別 例數(shù)MAP/mmHg Borg評(píng)分/分治療前 治療后2 h 治療前 治療后2 h HFNC組 30 103.88±12.86 76.50±9.46 6.62±1.78 2.54±0.56 BiPAP組 30 106.88±10.46 80.66±11.36 6.35±1.58 2.56±0.58 CPAP組 30 100.68±11.30 81.26±10.64 6.22±1.22 2.67±0.98 t/P（HFNC組VS CPAP組） 1.024/0.310 1.831/0.072 1.015/0.314 0.631/0.531 t/P（HFNC組VS BiPAP組） 0.991/.0.326 1.541/0.129 0.621/0.537 0.136/0.892組別 例數(shù)pH值PaO2/mmHg治療前 治療后2 h 治療前 治療后2 h HFNC組 30 7.22±0.08 7.33±0.3 55.04±8.51 81.30±4.21 BiPAP組 30 7.22±0.10 7.31±0.25 56.17±10.60 80.75±4.38 CPAP組 30 7.23±0.10 7.32±0.20 57.17±10.20 81.70±4.58 t/P（HFNC組VS CPAP組） 0.428/0.671 0.152/0.880 0.878/0.383 0.353/0.726 t/P（HFNC組VS BiPAP組） 0.855/0.396 0.281/0.780 0.455/0.651 0.496/0.622組別 例數(shù)PaCO2/mmHg SPO2/%治療前 治療后2 h 治療前 治療后2 h HFNC組 30 69.50±6.60 44.75±4.06 65.65±4.82 98.85±10.80 BiPAP組 30 68.15±6.42 46.30±4.26 67.55±4.66 96.65±9.86 CPAP組 30 67.75±6.40 47.50±4.05 67.75±4.36 95.15±8.88 t/P（HFNC組VS CPAP組） 1.043/0.302 2.627/0.011 1.770/0.082 1.449/0.153 t/P（HFNC組VS BiPAP組） 0.803/0.425 1.443/0.155 1.552/0.126 0.824/0.413

表1（續(xù)）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于CPAP組（36.67%）、BiPAP組（36.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HFNC組治療失敗率（16.67%）低于CPAP組（30.00%）、BiPAP組（26.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 癥狀緩解時(shí)間

HFNC組癥狀緩解時(shí)間（78.11±23.05）min短于CPAP組（84.01±25.35）min、BiPAP組（83.00±22.37）min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.943、0.834，P=0.350、0.408）。

3.討論

ACPE患者因肺泡中滲出增多，肺泡表面活性物質(zhì)含量減少，肺泡表面張力增大，氧氣彌散距離增大，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血氧飽和度下降，出現(xiàn)不同程度呼吸困難等表現(xiàn)[6]。因此，在血管活性藥物、利尿劑等基礎(chǔ)上采取有效通氣治療具有重要意義。

當(dāng)前臨床常用的無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）具有效果顯著、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但腹脹、痰堵等發(fā)生率較高，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。而HFNC為新型通氣模式，主要是為患者提供相對(duì)恒定的溫度、吸氧濃度及濕度的高流量氣體，并采取鼻塞實(shí)施氧療，具備較高舒適性[7]。劉易其等[8]研究證實(shí)，HFNC在AECOPD伴呼吸衰竭中治療效果與無(wú)創(chuàng)正壓通氣相當(dāng)，且具備并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。吳少珠等[9]研究也證實(shí)，HFNC在呼吸系統(tǒng)病變中具有較高應(yīng)用價(jià)值。本文分別采取HFNC、CPAP、BiPAP對(duì)ACPE患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，HFNC組HR低于CPAP組、BiPAP組，PBNP水平低于BiPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各指標(biāo)水平治療后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且HFNC患者并發(fā)癥發(fā)生率、治療失敗率較低，癥狀緩解時(shí)間較短，表明HFNC在ACPE中具有較高應(yīng)用價(jià)值，在改善肺功能及通氣狀態(tài)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證治療有效性及安全性。分析其原因主要在于：HFNC可通過(guò)吸入高流量氣體產(chǎn)生呼氣末正壓，以恒濕恒定氣體維持纖毛清除功能，減小上氣道阻力，沖刷上呼吸道生理死腔，改善通氣及換氣功能。同時(shí)，HFNC可產(chǎn)生呼氣末正壓，能改善肺順應(yīng)性，增大功能殘氣量，促使水腫液彌散向血管中，以此糾正低氧血癥，緩解呼吸困難。同時(shí)，受急性缺氧影響，ACPE患者吸氣努力增加，可形成更大的吸氣流速，吸入更多室內(nèi)空氣，造成吸入氧濃度不足，而在低流量氧濃度治療中更加顯著，HFNC治療則可有效避免上述不足。此外，HFNC可增加胸膜腔內(nèi)壓，降低左心室跨壓及回心血量，減小心臟前后負(fù)荷，并能擴(kuò)張陷閉肺泡，增大呼氣末肺容量，提升肺順應(yīng)性，促使肺泡中水分移動(dòng)向肺間質(zhì)，使肺泡液與間質(zhì)液回流至血管腔，增大功能殘氣量，減少血管外肺積水，避免小氣道或肺泡萎陷，調(diào)節(jié)通氣/血流比例，增加氧合，以此達(dá)到治療目的。

綜上所述，采取HFNC治療ACPE效果與無(wú)創(chuàng)正壓通氣相當(dāng)，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用。