殷國(guó)江，皮文娟，姜佳佳，王彩紅，宋曉陽(yáng)*，李坤*

1解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，武漢 430070；2泰康同濟(jì)(武漢)醫(yī)院麻醉科，武漢 430050

腹股溝疝是外科最常見(jiàn)的疾病之一，以老年及小兒患者居多，傳統(tǒng)的腹股溝疝區(qū)域麻醉包括椎管內(nèi)麻醉與局部浸潤(rùn)麻醉，前者效果確切是常用的手術(shù)麻醉方法，但可能出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制、惡心、嘔吐及尿潴留等并發(fā)癥，且老年患者因脊椎骨質(zhì)增生、凝血功能異常、合并癥多等因素導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限；后者存在阻滯不全(甚至無(wú)法耐受手術(shù))、患者體驗(yàn)差等問(wèn)題，臨床應(yīng)用逐步被取代[1-3]。腹股溝區(qū)的神經(jīng)支配主要來(lái)源于髂腹下神經(jīng)(T12、L1)、髂腹股溝神經(jīng)(L1)、生殖股神經(jīng)(L1、L2)以及第12胸神經(jīng)的外周分支，理論上腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)同時(shí)阻滯上述神經(jīng)[4-5]。目前隨著超聲可視化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，沿神經(jīng)走行進(jìn)行的區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)逐漸成熟。腹股溝疝手術(shù)區(qū)域阻滯麻醉主要包括椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral nerve block，PVNB)、腰叢神經(jīng)阻滯(lumbar plexus nerve block，LPNB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)、髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB)及腹橫肌平面阻滯麻醉(transversus abdominis plane block，TAPB)等。超聲輔助可提高神經(jīng)阻滯效果，并減少并發(fā)癥，因此超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯較適用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌以及老年和小兒患者的麻醉與鎮(zhèn)痛，有利于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的實(shí)現(xiàn)[1-2,6-7]。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)探討區(qū)域阻滯麻醉在腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展，以期為臨床提供借鑒。

1 PVNB

腹股溝區(qū)域神經(jīng)支配來(lái)自于T12、L1、L2神經(jīng)前支，因此分別阻滯T12、L1、L2椎旁神經(jīng)可為腹股溝疝提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛作用，且不影響運(yùn)動(dòng)，相較椎管內(nèi)麻醉，對(duì)循環(huán)影響較小且并發(fā)癥較少[8-9]。以旁矢狀位切面技術(shù)為例，具體操作方法為：超聲探頭平行脊柱放置于患側(cè)，依次向外移動(dòng)探頭可見(jiàn)關(guān)節(jié)突和橫突，當(dāng)出現(xiàn)橫突時(shí)，再將探頭向中線移動(dòng)，直至關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣重新出現(xiàn)，此時(shí)關(guān)節(jié)突在橫突上方，超聲圖像顯示關(guān)節(jié)突與橫突為一寬大低回聲區(qū)，兩橫突之間有一高回聲帶為橫突間韌帶，采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)，待穿刺針到達(dá)橫突間韌帶后即可注藥，注藥前注意辨別椎間孔，仔細(xì)回抽確認(rèn)無(wú)血液及腦脊液[9-11]。最佳超聲圖像如圖1A所示。

Khetarpal等[8]對(duì)60例行腹股溝疝手術(shù)的患者分別進(jìn)行PVNB與腰麻，每組30例，PVNB組分別于T12、L1、L2椎旁給予0.5%左布比卡因10 ml，腰麻組于L3-L4或L2-L3穿刺給予0.5%左布比卡因2.5 ml，結(jié)果顯示，兩組患者均獲得良好的麻醉效果，但椎旁神經(jīng)阻滯組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，效果較好，且下床活動(dòng)時(shí)間較早。有研究發(fā)現(xiàn)，于T12/L1單節(jié)段椎旁間隙進(jìn)行阻滯可達(dá)到下至L2水平的麻醉[12]。Ozkan等[5]對(duì)3例尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，在T10水平注射15 ml亞甲藍(lán)并未擴(kuò)散至T12及L1椎旁，而在L1水平追加5 ml亞甲藍(lán)發(fā)現(xiàn)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)被染色；T10、L1兩節(jié)段椎旁阻滯與T10-L1四節(jié)段椎旁阻滯有相同的麻醉效果，而兩節(jié)段椎旁阻滯可提高患者舒適度，減少相關(guān)并發(fā)癥。理論上T12或L1單節(jié)段椎旁注射局麻藥即可滿足腹股溝區(qū)域神經(jīng)支配區(qū)域阻滯，但胸、腰椎旁間隙因腰大肌終止于T12椎體而中斷，且腹壁神經(jīng)交錯(cuò)復(fù)雜，在阻滯上述神經(jīng)的同時(shí)聯(lián)合T10或T11PVNB可提供更完善的阻滯效果[10-12]。

Mandal等[10]分別阻滯T10與L1椎旁神經(jīng)，并與單側(cè)腰麻對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PVNB與單側(cè)腰麻都是腹股溝疝手術(shù)有效的麻醉方法，但PVNB患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且并發(fā)癥較少，進(jìn)一步證實(shí)胸腰椎旁聯(lián)合阻滯可更好地為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)提供麻醉與鎮(zhèn)痛。與超聲引導(dǎo)腰椎旁神經(jīng)阻滯不同的是，胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺針刺破肋橫突上韌帶后即可注藥，超聲圖像可見(jiàn)胸膜下移，證明位置良好[10-12]。最佳超聲圖像如圖1B所示。

圖1 椎旁神經(jīng)阻滯超聲圖Fig.1 Sonogram of paravertebral nerve block

2 LPNB

腰叢神經(jīng)由T12、L1-L4神經(jīng)前支構(gòu)成，位于腰大肌深面，腰椎橫突前方，該處也稱為腰大肌間隙。腰大肌間隙的前壁為腰大肌，后壁為L(zhǎng)1-L5橫突、橫突間肌和橫突間韌帶，后外側(cè)為腰方肌與部分腰大肌，內(nèi)側(cè)是L1-L5椎體后椎間盤(pán)的外側(cè)面及起于此面的腰大肌纖維，上界至12肋，下延至腰骶干并與盆腔的骶前間隙相通。支配下腹部及腹股溝區(qū)的神經(jīng)包括肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)，分別自腰大肌上部相當(dāng)于L1-L3椎體水平部位穿出腰大肌[9,13]。傳統(tǒng)的LPNB是在L4棘突水平將局麻藥注入腰大肌間隙，而改良的LPNB是在L2棘突水平將局麻藥注入腰大肌間隙，此處更利于局麻藥物擴(kuò)散至腹股溝區(qū)域支配神經(jīng)，可為腹股溝疝手術(shù)提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛。具體操作方法為：將超聲探頭于L2椎體水平放置于脊柱中線做軸位掃描找到棘突，向患側(cè)移動(dòng)探頭直到關(guān)節(jié)突、橫突、豎脊肌、腰大肌、腰叢等影像結(jié)構(gòu)清晰呈現(xiàn)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至腰大肌間隙內(nèi)腰叢附近給藥，注意進(jìn)針路徑避開(kāi)橫突及識(shí)別椎間孔[13-15]。最佳超聲圖像如圖2所示。程珊珊等[15]比較超聲引導(dǎo)下L2水平LPNB與腰硬聯(lián)合麻醉的效果發(fā)現(xiàn)，LPNB用于腹股溝疝手術(shù)效果確切，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，低血壓、惡心、嘔吐及尿潴留的發(fā)生率更低。

圖2 腰叢神經(jīng)阻滯超聲圖Fig.2 Sonogram of lumbar plexus nerve block

3 QLB

QLB于2007年由Blanco[16]首次提出，有學(xué)者認(rèn)為其是改良的后路TAPB。腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側(cè)的兩塊不規(guī)則扁肌，呈長(zhǎng)方形，起自第12肋骨下緣和L1-L4橫突尖，止于髂嵴上緣，其內(nèi)前方為腰大肌，后方是豎脊肌，二者之間為胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)的中層相隔[17]。臨床上QLB根據(jù)注藥部位分為4種入路：(1)腰方肌外側(cè)路阻滯(lateral quadratus lumborum block，QLB1)，即將局部麻醉藥注入腹壁肌肉與腰方肌間的TLF前層；(2)腰方肌后路阻滯(posterior quadratus lumborum block，QLB2)，即將局部麻醉藥注入TLF中層與腹橫肌群終點(diǎn)的交匯處；(3)腰方肌前路阻滯(anterior quadratus lumborum block，QLB3)，即將局麻藥注入腰大肌與腰方肌之間；(4)腰方肌肌內(nèi)阻滯(intramuscular quadratus lumborum block，QLB4)，即將局麻藥注入腰方肌內(nèi)。TLF為多層結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于一個(gè)復(fù)合體，由肌腱、韌帶、筋膜層和疏松結(jié)締組織構(gòu)成，在QLB中起著重要作用，QLB可擴(kuò)散至胸、腰椎旁間隙而起作用[18]。QLB主要阻滯走行于腰方肌的肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，其中以QLB3阻滯效果最好，具體操作方法為：將超聲探頭橫向置于側(cè)腹部腋后線，從頭端肋下緣至髂嵴掃查顯示L2椎體橫突，超聲圖像下清晰顯示所謂的“三葉草”征，L2橫突是莖，3塊肌肉(豎脊肌、腰方肌和腰大肌)是三葉草葉片，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至腰大肌與腰方肌之間注藥[17-19]。最佳超聲圖像如圖3所示。

圖3 腰方肌阻滯超聲圖Fig.3 Sonogram of quadratus lumborum block

Favaro等[20]成功將QLB用于腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，證實(shí)了其安全性和有效性，與全麻相比，QLB可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。Ahmed等[21]比較QLB3與QLB2在腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，與QLB2相比，QLB3神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且阿片類藥物需要量少。?ksüz等[22]將腰方肌平面阻滯用于小兒腹股溝疝手術(shù)鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示其安全有效。

4 IINB

髂腹下神經(jīng)(iliohypogastric nerve，IHN)來(lái)源于T12-L1，皮支分布于臀外側(cè)、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚；髂腹股溝神經(jīng)(ilioinguinal nerve，IIN)來(lái)源于L1，皮支分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚。IINB是腹股溝疝手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛常用的方法，傳統(tǒng)的Schulte-Steinbery法被認(rèn)為是準(zhǔn)確性較高的方法，以腹股溝韌帶上方、髂前上棘內(nèi)下方0.5～1.0 cm為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針穿過(guò)腹外斜肌腱膜時(shí)阻力消失，可感覺(jué)到特定的突破感，回抽無(wú)血后將局麻藥注入腹內(nèi)、外斜肌之間[4,23]。隨著超聲的發(fā)展應(yīng)用，濮健峰等[24]通過(guò)超聲引導(dǎo)以旋髂深動(dòng)脈為標(biāo)記進(jìn)行IINB，為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)提供了安全、有效的麻醉與鎮(zhèn)痛，具體方法為：先觸診髂前上棘和腹股溝韌帶，然后將探頭長(zhǎng)軸置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，通過(guò)彩色超聲成像找到旋髂深動(dòng)脈，將局麻藥圍繞旋髂深動(dòng)脈周圍注射。最佳超聲圖像如圖4A所示。

有研究顯示，髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)解剖變異率高達(dá)58.2%，單純IINB用于腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)可能效果不好[25-26]。但另有研究證實(shí)，IINB可為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果[27-29]。除髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)解剖變異外，其阻滯不全常與參與腹股溝區(qū)的生殖股神經(jīng)有關(guān)。Huang等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，IINB聯(lián)合生殖股神經(jīng)阻滯可提供更好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。但有學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合生殖股神經(jīng)阻滯僅可解決部分患者疝囊牽拉時(shí)的疼痛，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛意義不大[31]。生殖股神經(jīng)阻滯方法為：將超聲探頭置于股動(dòng)脈長(zhǎng)軸平面，沿著股動(dòng)脈向頭端緩慢移動(dòng)，在腹股溝韌帶進(jìn)入腹腔時(shí)，股動(dòng)脈移行為髂外動(dòng)脈處識(shí)別腹股溝管，采用平面外技術(shù)進(jìn)針至腹股溝管給藥，注意避開(kāi)血管[30-31]。最佳超聲圖像如圖4B所示。

圖4 髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯(A)和生殖股神經(jīng)阻滯(B)超聲圖Fig.4 Sonogram of ilioinguinal/iliohypogastric nerve block and genitofemoral nerve block

5 TAPB

腹部前外側(cè)的肌肉由外至內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7-L1脊神經(jīng)前支支配，這些脊神經(jīng)離開(kāi)椎間孔后發(fā)出前支穿過(guò)側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚[32]。有研究報(bào)道，肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在經(jīng)側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移行過(guò)程中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路，且不同節(jié)段的神經(jīng)在腹橫肌平面存在廣泛的分支和交通，尤其是T9-L1分支組成的腹橫肌平面神經(jīng)叢[32-34]。腹股溝區(qū)手術(shù)常采用側(cè)方入路TAPB，具體方法為：將超聲探頭置于肋緣與髂嵴之間腋中線水平，超聲圖像清晰顯示由外至內(nèi)的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間給藥[32-34]。最佳超聲圖像如圖5所示。

圖5 腹橫肌平面阻滯超聲圖Fig.5 Sonogram of transversus abdominis plane block

Zhou等[29]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TAPB可為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。徐桂萍等[35]成功將TAPB應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，取得了較好的效果。TAPB區(qū)域覆蓋腹股溝疝手術(shù)區(qū)域，可為腹股溝疝提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛，由于腹股溝疝手術(shù)涉及L2神經(jīng)支配，其作為單純麻醉技術(shù)可能存在阻滯不全，但可提供較好的鎮(zhèn)痛。

6 各部位區(qū)域阻滯效果比較

Kamal等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，與TAPB相比，IINB可提供更好的鎮(zhèn)痛效果。Naja等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，在小兒腹股溝疝手術(shù)中，PVNB血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)、患兒家屬及外科醫(yī)師滿意度更高，效果優(yōu)于IINB。Tammam等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，在腹股溝疝手術(shù)中，單次LPNB阻滯較TAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。Samerchua等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，在小兒腹股溝疝手術(shù)中，QLB阻滯效果優(yōu)于IINB。根據(jù)解剖特點(diǎn)、神經(jīng)支配及研究結(jié)果，在腹股溝疝手術(shù)中，PVNB、LPNB及QLB的麻醉與鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TPAB、IINB，但操作要求可能更高。目前，腹股溝疝手術(shù)尤其是小兒腹股溝疝手術(shù)常選擇全麻下腹腔鏡技術(shù)，該技術(shù)操作更為方便、損傷更小、恢復(fù)更快，神經(jīng)阻滯可為全麻下腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但常需阻滯雙側(cè)腹壁神經(jīng)，而TAPB和QLB可有效阻滯腹腔鏡手術(shù)區(qū)域的腹壁神經(jīng)，雙側(cè)阻滯較為安全，因此更適合此類患者[20,27,33]。

7 總結(jié)與展望

超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用為腹股溝疝手術(shù)提供了更多的區(qū)域阻滯麻醉方案，合理選擇區(qū)域阻滯麻醉方案可為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者康復(fù)，有利于ERAS理念的踐行與應(yīng)用，值得臨床推廣。但腹壁神經(jīng)支配錯(cuò)綜復(fù)雜，且存在解剖變異，區(qū)域阻滯常出現(xiàn)阻滯不全，需輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，臨床中根據(jù)患者具體病情合理選擇麻醉藥物及方法尤為重要。