張萬(wàn)乾 綜述 王想福 葉丙霖 審校

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000)

高位腰椎間盤(pán)突出癥(upper lumbar disc herniation,ULDH)所包括的節(jié)段目前并無(wú)明確定義，一些作者認(rèn)為其指L1/2和L2/3椎間盤(pán)突出，也有作者將其擴(kuò)展到L3/4[1]。Sanderson等[2]認(rèn)為L(zhǎng)3/4的解剖特征與下腰椎相似，L3/4椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后療效明顯好于L1/2和L2/3，因此，ULDH應(yīng)定義為發(fā)生在L1/2和L2/3的髓核突出。另外，由于硬膜囊較大，硬膜外腔較小和血管結(jié)構(gòu)等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，高位腰椎間盤(pán)突出較少發(fā)生[3]。但是，高位腰椎由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生神經(jīng)根壓迫，即會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀[4]，與下腰椎間盤(pán)突出癥相比，因?yàn)樯涎档纳窠?jīng)根不支配任何特定的肌肉，僅憑癥狀和體征(如深腱反射)難以準(zhǔn)確診斷，極容易造成誤診，因此，早期、全面、準(zhǔn)確的檢查診斷尤為重要。出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，在保守治療無(wú)效的情況下，椎間盤(pán)切除術(shù)是ULDH的首要選擇[5]。傳統(tǒng)手術(shù)以廣泛減壓為前提，犧牲較多正常結(jié)構(gòu)，勢(shì)必造成后方組織結(jié)構(gòu)破壞較多，可能導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，從而增加術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰背痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，理念不斷創(chuàng)新，器械不斷改善，可以避免傳統(tǒng)手術(shù)切口廣泛顯露、破壞骨性結(jié)構(gòu)的不足，為本病的治療開(kāi)辟了新途徑。許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，椎間孔鏡技術(shù)治療下腰椎間盤(pán)突出癥有效并有更多優(yōu)勢(shì)[6]。隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)引入U(xiǎn)LDH的治療，其安全性和有效性得到證實(shí)。本文對(duì)ULDH及其椎間孔鏡治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高位腰椎間盤(pán)突出癥的解剖特點(diǎn)

上腰椎位于胸椎和下腰椎之間，椎體橫徑、椎間盤(pán)厚度、橫截面積自上而下逐漸增大[7]。上腰椎管多呈卵圓形，且硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較多，硬膜外脂肪分布少，較下腰椎管明顯狹窄；下腰椎管多近似三角形和三葉形且有明顯的側(cè)隱窩，明顯區(qū)別于上腰椎(圖1)。神經(jīng)根出硬膜囊后變粗，且向前、向下傾斜，但椎管橫徑在L2/3和L3/4節(jié)段通常只有1～2 mm，由于硬膜囊間隙較小，一旦出現(xiàn)椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根壓迫后緩沖小，囊內(nèi)多條神經(jīng)受壓，造成較重的神經(jīng)損傷，出現(xiàn)復(fù)雜多變的癥狀和體征，由于高、低位腰椎間盤(pán)突出常同時(shí)發(fā)生，常出現(xiàn)非典型的神經(jīng)受壓體征[8]，保守治療效果差，因此，一旦確診，應(yīng)首選手術(shù)治療[9]。

圖1 腰椎椎管形狀

2 高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷

腰椎間盤(pán)突出是導(dǎo)致腰腿痛的常見(jiàn)原因，由于高位腰椎管的解剖特點(diǎn)，常見(jiàn)的節(jié)段是L4/5或L5/S1水平，只有1%～11%的椎間盤(pán)突出來(lái)源于L1/2、L2/3或L3/4水平[10]。ULDH診斷對(duì)于臨床醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，高位腰椎神經(jīng)根病變不會(huì)出現(xiàn)腿部放射痛，疼痛一般放射至腹股溝或大腿前部，這種疼痛往往會(huì)隨著體位的變化而不斷變化[11]。任何特定的肌力檢查、皮膚感覺(jué)測(cè)試都不能準(zhǔn)確地確診，大多數(shù)ULDH患者棘突間側(cè)方有局限性壓痛點(diǎn)，存在廣泛而嚴(yán)重的腰腿痛，但這些癥狀并無(wú)特異性[12]。Kido等[13]認(rèn)為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)是一種很好的診斷ULDH的方法，臨床上L2神經(jīng)根損傷常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)近側(cè)及大腿區(qū)域疼痛、麻木，L3神經(jīng)根損傷常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛、麻木。作者提出單獨(dú)客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查并不能準(zhǔn)確地識(shí)別出上腰椎神經(jīng)根病變。

MRI作為首選的影像學(xué)檢查，對(duì)軟組織分辨率較高，能夠清晰顯示神經(jīng)繼發(fā)性改變和突出髓核組織形態(tài)、位置、信號(hào)特點(diǎn)[14]。然而，MRI提供的是靜態(tài)的病理圖片，沒(méi)有顯示神經(jīng)根刺激的生理成分，往往會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，因此，不建議單獨(dú)運(yùn)用MRI檢查作為篩查手段[14]。

ULDH的臨床癥狀和體征是不典型的，并不反映真正受壓的節(jié)段?；颊呖沙霈F(xiàn)不典型的腰部和腿部癥狀，皮膚感覺(jué)障礙以腹股溝區(qū)、股內(nèi)外側(cè)部、股前部、小腿及足內(nèi)側(cè)部多見(jiàn)，并有麻木、燒灼、針刺樣痛感，肌力下降以髂腰肌、股四頭肌、股內(nèi)收肌群的肌力減退多見(jiàn)?；颊叨嘤泄缮窠?jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，合并低位腰椎間盤(pán)突出時(shí)有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)于下腰骶神經(jīng)卡壓征患者，即使影像學(xué)檢查下腰椎無(wú)異常，也應(yīng)高度懷疑為ULDH。

3 高位腰椎間盤(pán)突出癥的椎間孔鏡療效及并發(fā)癥

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療ULDH療效大體滿意，但術(shù)中須廣泛的切口顯露，勢(shì)必破壞原有的骨性結(jié)構(gòu)、椎間關(guān)節(jié)及韌帶的穩(wěn)定性，術(shù)后容易遺留腰背部疼痛、腰背伸無(wú)力等癥狀[15]。椎間盤(pán)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有切口小、組織損傷輕等優(yōu)點(diǎn)，但仍需破壞小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，易造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，不是治療ULDH的最佳選擇[16]。

椎間孔鏡技術(shù)可在內(nèi)鏡下從椎間孔區(qū)進(jìn)行操作，減少對(duì)脊髓的牽拉，有效降低脊髓損傷幾率，由于上腰椎椎間孔區(qū)域相對(duì)較大，手術(shù)操作不必行關(guān)節(jié)突成形，可有效保留骨結(jié)構(gòu)，盡可能保證椎體節(jié)段間的穩(wěn)定性[17]。椎間孔鏡治療單純ULDH臨床證實(shí)是安全且有效的。Wu等[18]報(bào)道椎間孔鏡治療55例ULDH，其中L1/2、L2/3組13例，L3/4組42例，2組術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association,JOA)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)較術(shù)前明顯改善，2組之間無(wú)顯著差異。2組除術(shù)后住院時(shí)間有顯著差異(P=0.000)外，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用及末次MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)均無(wú)顯著差異。Ahn等[19]報(bào)道椎間孔鏡治療45例ULDH，術(shù)后隨訪25～52個(gè)月，VAS評(píng)分術(shù)前8.38±1.22，術(shù)后改善至2.36±1.65(P<0.0001)，4例二次開(kāi)放手術(shù)，基于Prolo量表末次療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率為77.8%(35/45)。楊書(shū)情等[20]報(bào)道不同入路治療32例ULDH，其中經(jīng)椎間孔入路19例，經(jīng)椎板間入路13例，術(shù)中均未出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等，術(shù)后腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI均明顯降低，術(shù)后1年2組優(yōu)良率分別為89.5%(17/19)、84.6%(11/13)，認(rèn)為2種入路治療ULDH均能取得滿意療效，其中椎間孔入路更適合于中央型及輕度移位者，椎板間入路對(duì)于脫垂游離型更有優(yōu)勢(shì)。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，椎間孔鏡具有創(chuàng)傷小、患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)，而且長(zhǎng)期療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。Li等[21]對(duì)ULDH行椎間孔鏡和開(kāi)放手術(shù)各21例，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，隨訪2組腰腿痛VAS及ODI明顯改善，末次MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率均為90.5%(19/21)。2組療效及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；與開(kāi)放組相比，椎間孔鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著減少(P<0.001)。李玉偉等[22]對(duì)ULDH采用椎間孔入路治療33例，后外側(cè)經(jīng)椎間孔椎間盤(pán)切除融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療30例，椎間孔入路組除透視次數(shù)顯著高于TLIF組外(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和患者滿意度均顯著優(yōu)于TLIF組(P<0.05)，與TLIF相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。隨訪12～33個(gè)月，2組均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、椎間隙感染，椎間孔入路組1例術(shù)后10個(gè)月原節(jié)段復(fù)發(fā)再次行椎間孔鏡術(shù)后緩解，根據(jù)ODI改善率評(píng)價(jià)療效，椎間孔入路組優(yōu)良率為93.9%(31/33)，TLIF組為93.3%(28/30)，2組手術(shù)優(yōu)良率和復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，目前認(rèn)為椎間孔鏡治療ULDH有以下優(yōu)點(diǎn)[23]：①手術(shù)在局麻下操作，術(shù)中可以進(jìn)行有效的醫(yī)患互動(dòng)，安全性高，創(chuàng)傷??；②不破壞腰椎骨性結(jié)構(gòu)及韌帶等，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，同時(shí)對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織干擾小；③水介質(zhì)下操作，術(shù)野清晰，出血少，椎管內(nèi)無(wú)明顯出血和瘢痕粘連；④術(shù)后恢復(fù)快，可在腰圍保護(hù)下早期下地活動(dòng)。

盡管椎間孔鏡在治療ULDH方面體現(xiàn)出相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)，但是由于上腰椎區(qū)別于下腰椎特殊的解剖特點(diǎn)，椎間孔鏡下操作難度相對(duì)較高，視野和操作空間有限，容易發(fā)生硬脊膜撕裂、感染、神經(jīng)根損傷、手術(shù)切除不徹底等并發(fā)癥。

張同會(huì)等[24]報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡治療37例ULDH，平均隨訪26.5月，1例術(shù)后3年癥狀加重，影像學(xué)檢查提示手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)，再次行后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)，余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Ahn等[19]報(bào)道椎間孔鏡治療45例ULDH，術(shù)后2例因減壓不充分而立即行二次開(kāi)放手術(shù)；除上腰椎特殊的解剖結(jié)構(gòu)影響手術(shù)效果外，癥狀持續(xù)時(shí)間也與預(yù)后有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間≤6個(gè)月者效果更好(癥狀持續(xù)時(shí)間≤6個(gè)月和>6個(gè)月Prolo量表末次療效評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)者占比分別為65%和32%，P<0.05)。因適應(yīng)證選擇、減壓不充分等原因造成的孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)，最終更改手術(shù)方案，不但耗費(fèi)巨大的醫(yī)療成本，同時(shí)給患者帶來(lái)身心傷害。因此，椎間孔鏡治療ULDH需準(zhǔn)確根據(jù)適應(yīng)證選擇病例，同時(shí)術(shù)者要具備良好的局部解剖知識(shí)和病理狀態(tài)下的神經(jīng)根與椎間盤(pán)關(guān)系辨認(rèn)能力，術(shù)中透視精確定位，精細(xì)操作，避免神經(jīng)根等組織損傷，達(dá)到精準(zhǔn)減壓，并具有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

ULDH的臨床癥狀與體征是不典型的，除了完善的影像學(xué)資料，需要系統(tǒng)評(píng)估腰腿痛部位、皮膚感覺(jué)、肌力等特點(diǎn)，結(jié)合較為敏感的股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段。臨床研究證明椎間孔鏡治療ULDH是安全且有效的，甚至在患者滿意度等方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)；但也暴露了一些缺點(diǎn)，如基于上腰椎相對(duì)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，存在手術(shù)視野小、減壓不充分等缺點(diǎn)，陡峭的學(xué)習(xí)曲線需要術(shù)者具備豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和成熟的椎間孔鏡技術(shù)[25]。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，仔細(xì)系統(tǒng)地評(píng)估癥狀和體征，術(shù)中精準(zhǔn)減壓，減少并發(fā)癥，進(jìn)一步提高椎間孔鏡治療ULDH的臨床療效。