蘇鄭明 徐 巍 吳偉培 陳金蘭 朱 銳 徐煜宇 袁耀基 盛 明 李協(xié)照 陳雙星 趙海波 楊煒青 賴德輝 李 遜 何永忠 徐桂彬

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510700)

輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，大多數(shù)為婦產(chǎn)科手術(shù)造成[1，2]，目前多采用輸尿管鏡植入雙J管或開(kāi)放手術(shù)修復(fù)輸尿管陰道瘺治療[3]。留置雙J管瘺口自愈率低(5%～15%)，開(kāi)放手術(shù)修復(fù)輸尿管陰道瘺創(chuàng)傷大，患者難以接受[3]。近年來(lái)，新型覆膜金屬支架已應(yīng)用在輸尿管狹窄的治療中，這類支架具有覆膜結(jié)構(gòu)以及自膨脹金屬局段支撐的特點(diǎn)[4～6]。2018年11月～2019年6月我們對(duì)6例婦科手術(shù)致輸尿管陰道瘺采用新型覆膜金屬支架(Allium Medical)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡37～56歲，平均46.3歲。6例表現(xiàn)為陰道流液增多、色黃、清亮，伴膀胱少尿，均能自行排尿。2例子宮肌瘤腹腔鏡子宮全切術(shù)后，4例宮頸癌行廣泛子宮全切術(shù)后；術(shù)后癥狀出現(xiàn)時(shí)間平均18 d(9～30 d)。輸尿管陰道瘺4例位于右側(cè)輸尿管下段，2例位于左側(cè)輸尿管下段；瘺口大小0.5～1 cm，平均0.7 cm。6例均行泌尿系CTU檢查，輸尿管排泄期見(jiàn)造影劑注入陰道，明確輸尿管陰道瘺，(圖1)。2例尿白細(xì)胞3+，亞硝酸鹽陽(yáng)性(+)，4例尿白細(xì)胞陰性(-)。 入院時(shí)4例已留置尿管，2例留置雙J管。2例合并2型糖尿病，血糖控制可。

圖1 CTU示造影劑漏至陰道，診斷輸尿管陰道瘺 圖2 擴(kuò)張后的覆膜金屬支架[6] 圖3 術(shù)中輸尿管逆行造影 圖4 覆膜金屬支架在患側(cè)輸尿管陰道瘺位置定位 圖5 植入覆膜金屬支架后再次行輸尿管逆行造影 圖6 輸尿管逆行上鏡，可見(jiàn)覆膜金屬支架膨脹擴(kuò)張 圖7 覆膜金屬支架在患側(cè)輸尿管擴(kuò)張良好

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均未接受放射治療；②既往未行開(kāi)放性或腹腔鏡下輸尿管陰道瘺修補(bǔ)術(shù)；③輸尿管陰道瘺口<1.5 cm；④泌尿系感染得到控制。

1.2 方法

1.2.1 支架 覆膜金屬支架(以色列Allium Medical 公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn) 20183460148)是一種新開(kāi)發(fā)的自膨式金屬支架，由超彈性鎳鈦合金制成，由生物可相容的共聚物膜完全覆蓋，使其成為非滲透性管(圖2)[6]。支架選取型號(hào)為直徑 1 cm、長(zhǎng)10 cm。

1.2.2 手術(shù)方法 泌尿系感染者予左氧氟沙星抗感染3 d，復(fù)查尿常規(guī)尿白細(xì)胞陰性后再手術(shù)治療。全身麻醉，截石位。F8.0/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，探及患側(cè)輸尿管開(kāi)口，入鏡1～5 cm見(jiàn)管腔狹窄，局部黏膜水腫，X線透視控制下泛影葡胺稀釋后予輸尿管導(dǎo)管逆行顯影輸尿管(圖 3)，顯示狹窄和輸尿管陰道瘺部位，標(biāo)記及測(cè)量輸尿管狹窄及陰道瘺的部位及長(zhǎng)度，以及距離輸尿管口的距離。在X線透視下通過(guò)外用不透射線標(biāo)記筆完成標(biāo)記。此時(shí)置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，巴德輸尿管球囊F15～21或者輸尿管筋膜擴(kuò)張鞘擴(kuò)張輸尿管狹窄處，重新入鏡觀察可順利越過(guò)管腔狹窄處，到達(dá)尿瘺近端輸尿管，可清晰見(jiàn)到尿瘺處及狹窄處被撐開(kāi)，尿瘺處位于狹窄處上方。留置斑馬導(dǎo)絲，金屬絲設(shè)置到位后，在X線透視下覆膜金屬支架在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)輸尿管鏡工作通道，將長(zhǎng)覆膜金屬支架植入輸尿管，直到膀胱輸尿管口可以看到錨定系統(tǒng)(圖4)，在透視鏡控制下，支架自擴(kuò)張，直到錨固系統(tǒng)完全從外套管中離開(kāi)并且在膀胱中可見(jiàn)。然后在內(nèi)鏡控制下小心地移除輸送系統(tǒng)，并再次行逆行造影確定支架的位置適中(圖5，6)。術(shù)后觀察24 h尿量，術(shù)后第1天復(fù)查腎功能及腹部平片，確定輸尿管覆膜金屬支架位置(圖7)。手術(shù)后留置尿管5～7 d，常規(guī)使用抗生素。術(shù)后3、6、12個(gè)月再次復(fù)查KUB、泌尿系B超及尿常規(guī)。

2 結(jié)果

6例逆行輸尿管鏡下可見(jiàn)瘺口位置及大小。4例逆行輸尿管鏡檢留置支架；2例無(wú)法尋及輸尿管瘺口近端，選擇經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管硬鏡置入支架。6例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間平均52.5 min(20～85 min)。術(shù)后第1天患者陰道漏尿減少，第3～4天后漏尿消失。1例術(shù)后3個(gè)月覆膜金屬支架排至膀胱，輸尿管鏡檢查見(jiàn)原瘺口愈合，拔除覆膜金屬支架后無(wú)尿漏發(fā)生；1例因反復(fù)泌尿系感染術(shù)后6個(gè)月拔除覆膜金屬支架后尿漏復(fù)發(fā)，行開(kāi)放性膀胱瓣代輸尿管術(shù)；余4例術(shù)后6個(gè)月拔除覆膜金屬支架，無(wú)尿漏發(fā)生。6例術(shù)后6個(gè)月泌尿系彩超復(fù)查未見(jiàn)患側(cè)腎擴(kuò)張及積水，CTU未見(jiàn)尿漏復(fù)發(fā)和輸尿管窄。

3 討論

輸尿管陰道瘺多數(shù)由于醫(yī)源性引起，是輸尿管損傷后數(shù)天從輸尿管破裂處流出大量尿液穿破陰道殘端經(jīng)陰道流出而形成[2]?？砂l(fā)生在婦科手術(shù)后，如全子宮切除和宮頸癌根治術(shù)，30%患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，70%患者在術(shù)后出現(xiàn)陰道漏尿，患側(cè)腎積水增多時(shí)才被確診[3]。

3.1 輸尿管陰道瘺的傳統(tǒng)腔內(nèi)治療

輸尿管損傷的診治是治療輸尿管陰道瘺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，恢復(fù)患側(cè)輸尿管排尿通暢及保護(hù)腎功能是治療輸尿管損傷的目的。長(zhǎng)時(shí)間輸尿管陰道瘺可以引起輸尿管狹窄，甚至嚴(yán)重?fù)p害到腎功能。尿液充分引流可以降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，重建足夠的腎功能，還可以緩解疼痛。輸尿管陰道瘺患者留置雙J管4～6周，部分患者可自行修復(fù)，但自愈成功率10%[2，3]，且傳統(tǒng)輸尿管內(nèi)支架管常引起泌尿系感染，膀胱刺激癥，支架結(jié)殼或者出血等并發(fā)癥，也存在需更換定期輸尿管支架的不便[2，3]。經(jīng)皮腎造瘺可以控制漏尿，部分患者長(zhǎng)期尿液轉(zhuǎn)流后可自愈[2]，然而經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后引流管給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響，比如常常感到術(shù)區(qū)不適，尿路感染，皮膚糜爛，管路堵塞或者意外移除[2]。

3.2 輸尿管陰道瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)

目前，對(duì)于輸尿管損傷引起輸尿管陰道瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。輸尿管陰道瘺早期手術(shù)修復(fù)處理由于處于組織炎癥反應(yīng)水腫期，分離時(shí)容易引起新的損傷可能[7]，且組織過(guò)分分離后由于供血不足也影響治療效果。對(duì)于輸尿管陰道瘺瘺口小尚有自愈可能，建議3個(gè)月后待組織炎癥反應(yīng)消失及瘢痕軟化后再行手術(shù)修復(fù)[2，7]。然而Selzman等[8]主張?jiān)缙谛迯?fù)輸尿管損傷，理由為延遲手術(shù)存在輸尿管尿液引流不通暢或者輸尿管完全性梗阻的可能，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降或者完全喪失。患者在等待修復(fù)期間還存在較大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膀胱再植術(shù)治療輸尿管陰道瘺并獲得成功，但由于腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管陰道瘺對(duì)于術(shù)者的操作技術(shù)及局部解剖要求較高，而且手術(shù)時(shí)機(jī)不統(tǒng)一及存在并發(fā)癥等不利因素，腹腔鏡下手術(shù)修復(fù)治療輸尿管陰道瘺的療效需要更大樣本量，更長(zhǎng)隨訪時(shí)間等支持[1]。

3.3 覆膜金屬支架治療輸尿管陰道瘺的優(yōu)勢(shì)

覆膜金屬支架是一種新型的輸尿管支架。Moskovitz 等[9]2012年報(bào)道覆膜金屬支架應(yīng)用于輸尿管狹窄，比傳統(tǒng)雙J管治療更有效、安全，而且患者耐受性好。本組6例均成功置入覆膜金屬支架，術(shù)后患者尿漏癥狀緩解，除1例反復(fù)泌尿系感染拔除支架后尿漏復(fù)發(fā)以外，余5例均痊愈，充分證明該支架在此方面應(yīng)用的有效性和安全性。我們總結(jié)該支架在輸尿管陰道瘺患者的應(yīng)用中有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，安全可靠，可以長(zhǎng)期應(yīng)用，無(wú)需二次干預(yù)措施以保持輸尿管通暢。②留置覆膜金屬支架尿液引流通暢后有助于輸尿管瘺口早日修復(fù)。③腔內(nèi)經(jīng)尿道輸尿管鏡下留置覆膜金屬支架無(wú)切口，取出方便， 患者樂(lè)于接受。④與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，可以減少患者身心創(chuàng)傷。⑤醫(yī)源性輸尿管損傷導(dǎo)致輸尿管陰道瘺，微創(chuàng)輸尿管鏡技術(shù)可減少不必要的醫(yī)療糾紛。

3.4 覆膜金屬支架治療輸尿管陰道瘺的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

覆膜金屬支架治療輸尿管陰道瘺是一種新的腔內(nèi)治療方法，只需經(jīng)輸尿管鏡或者聯(lián)合經(jīng)皮腎造瘺手術(shù)途徑置入支架，操作簡(jiǎn)單，我們建議對(duì)于輸尿管陰道瘺患者需盡早治療，以避免輸尿管尿液引流不通暢導(dǎo)致加重泌尿系感染可能。泌尿系感染是輸尿管支架置入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組1例出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染，拔除覆膜金屬支架后輸尿管陰道瘺復(fù)發(fā)，最后改為膀胱壁瓣輸尿管吻合手術(shù)治療。輸尿管陰道瘺復(fù)發(fā)考慮與患者反復(fù)泌尿系感染有關(guān)，因此，我們建議術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制好泌尿系感染后再放置該類型支架，術(shù)后定期復(fù)查尿常規(guī)，控制好感染。

覆膜金屬支架移位也是金屬覆膜支架置入后并發(fā)癥之一。本組1例術(shù)后3個(gè)月覆膜金屬支架排至膀胱。內(nèi)鏡檢查輸尿管引流通暢，輸尿管陰道瘺已愈合，無(wú)需再留著輸尿管支架管。支架的早期脫落可能會(huì)影響輸尿管陰道瘺的愈合，我們建議輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張時(shí)盡量不超過(guò)F18，避免輸尿管過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致早期脫滑。

為更好了解覆膜金屬支架治療輸尿管陰道瘺的情況，我們建議術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查泌尿系彩超，了解腎積水情況，定期復(fù)查尿常規(guī)，必要時(shí)予抗感染治療。如出現(xiàn)覆膜金屬支架滑脫及腔內(nèi)結(jié)石形成，及時(shí)返院治療。我們認(rèn)為覆膜金屬支架治療輸尿管陰道瘺手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。