唐 睿 段光琦

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院小兒外科，蕪湖 241001)

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病，通常采用傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療。傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)方法，手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，效果準(zhǔn)確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，瘢痕明顯，并發(fā)癥多，還可能損傷輸精管及精索血管。隨著小兒腹腔鏡外科技術(shù)的快速發(fā)展，借助各種疝針輔助的單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)不斷演化更新，安全有效性已被廣泛證明[1]。以往的疝針裝置雖然手術(shù)原理類似，但因受制于設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，在實(shí)際的操作中均存在一定的局限性，如需2次經(jīng)皮穿刺導(dǎo)致結(jié)扎腹壁組織、穿越輸精管及精索困難、腹腔內(nèi)放線抓線不方便等。改良水分離微抓鉗，不僅保留以往疝針裝置的優(yōu)勢(shì)，而且降低手術(shù)操作難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我院2019年6月～2020年5月對(duì)512例756側(cè)小兒腹股溝斜疝采用水分離微抓鉗腹膜外穿刺結(jié)扎內(nèi)環(huán)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組512例，男458例，女54例。年齡2.5～13歲(中位年齡28個(gè)月)。因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)或陰囊可復(fù)性腫物入院，活動(dòng)或哭吵后突出明顯，安靜狀態(tài)或休息后可自行消失。81例有疝嵌頓史，手法復(fù)位可還納。門診常規(guī)查腹股溝及陰囊彩超，除外鞘膜積液、隱睪、附睪囊腫等疾病。術(shù)前診斷單側(cè)斜疝470例，雙側(cè)斜疝42例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)的腹股溝斜疝(包括巨大疝)；②復(fù)發(fā)疝(首次手術(shù)未加強(qiáng)修補(bǔ))；③異時(shí)疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓疝及多次復(fù)發(fā)疝；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎酆喜⑵渌膊⌒柰谑中g(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 ①德國(guó)Storz公司5 mm孔徑30°腹腔鏡；②一次性微創(chuàng)筋膜閉合器套件中的小兒帶穿刺水分離微抓鉗(minilap-S，廈門施愛(ài)德公司醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：閩械注準(zhǔn)20182660082)，見(jiàn)圖1。水分離微抓鉗主體包括鉤針和針柄，鉤針外鞘直徑1.6 cm，尖端為一勺狀斜面，有利于在腹膜外穿刺潛行，內(nèi)芯前端為金屬抓鉗，鉗口設(shè)計(jì)獨(dú)特，抓持牢固且不斷線；針柄內(nèi)置彈簧，按壓后推出內(nèi)芯抓鉗，可輕松送線和抓線，針柄尾部小孔可連接注射器注水分離腹膜。

圖1 小兒帶穿刺水分離微抓鉗(minilap-S)：A.全面觀；B.內(nèi)置針芯前端為金屬抓鉗；C.針柄尾部小孔可連接注射器 圖2 單孔腹腔鏡下使用水分離微抓鉗 A.進(jìn)針后通過(guò)注水在疝環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外間隙找到正確的穿刺層次；B.注水使后腹膜漂起與輸精管分離；C.注水分離后腹膜與精索血管；D.剝離精索血管抵達(dá)疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙；E.穿刺入腹并將結(jié)扎線留置于腹腔內(nèi)；F.疝環(huán)外側(cè)繞行由同一穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，抓取預(yù)置線帶出腹外，結(jié)扎內(nèi)環(huán)口

1.2.2 手術(shù)方法 臍部備皮，禁食4～8 h，開塞露通便、排空膀胱。喉罩+靜脈復(fù)合麻醉，取頭低足高位。于臍環(huán)下緣開放置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓力設(shè)定在8～10 mm Hg，置入5 mm 30°腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下確認(rèn)內(nèi)環(huán)口體表投影，于腹橫紋處用尖刀刺破皮膚約1.5 mm，水分離微抓鉗鉗夾0號(hào)慕絲線，折疊頭端長(zhǎng)1～2 cm為宜，理順結(jié)扎線尾端勿與外鞘纏繞。微抓鉗帶線直接穿透腹壁肌層至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外腹壁下血管外側(cè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)，尾部接注射器適量注水使腹膜漂起以助找到正確的層次，先于疝環(huán)內(nèi)側(cè)半圈腹膜外緊貼腹膜推進(jìn)，再依次注水使腹膜與輸精管、精索鈍性分離，確認(rèn)越過(guò)精索結(jié)構(gòu)后，在精索血管外側(cè)或危險(xiǎn)三角刺破腹膜進(jìn)入腹腔，按壓針柄推出抓鉗，將結(jié)扎線預(yù)置于腹腔內(nèi)，水分離微抓鉗沿原路緩慢退回至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，后退過(guò)程中挑撥腹膜檢查穿刺完整性，避免遺留間隙；調(diào)整穿刺角度繼續(xù)沿疝環(huán)外側(cè)半圈腹膜外分離潛行，至原腹膜戳孔處穿出，抓鉗預(yù)置線提出體外后打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)，結(jié)扎確切后提拉腹壁使線結(jié)退回腹膜外(圖2)。對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉同期一并結(jié)扎。若疝環(huán)缺損較大需加強(qiáng)修補(bǔ)，水分離微抓鉗夾線于原腹橫紋穿刺點(diǎn)置入，到達(dá)內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，由腹壁下血管下方通過(guò)向臍內(nèi)側(cè)襞潛行，穿透皺襞將結(jié)扎線預(yù)置在腹腔內(nèi)，然后水分離微抓鉗原路返回再沿疝環(huán)外側(cè)腹膜外潛行，至原腹膜戳孔處穿出，抓取預(yù)置線帶出體外后打結(jié)，牽拉臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋已結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口以加固。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉202例，共結(jié)扎756側(cè)，手術(shù)時(shí)間單側(cè)(8.3±1.5)min，雙側(cè)(13.6±2.3)min，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)等副損傷。合并精索鞘膜積液4例，圓韌帶囊腫2例，有內(nèi)臟下移靠近內(nèi)環(huán)口(包括腸管、附件等)5例，在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)上方穿刺置入1把水分離微抓鉗輔助處理。臍部切口感染2例，加強(qiáng)換藥后痊愈。術(shù)后24～48 h出院。486例隨訪3～12個(gè)月，平均4.2月，無(wú)睪丸高位、睪丸萎縮、鞘膜囊積液、皮下血腫及線結(jié)肉芽腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。85例巨大疝中，45例將同側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞結(jié)扎覆蓋于內(nèi)環(huán)口以加強(qiáng)修補(bǔ)，其中2例巨大疝加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，再次腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線結(jié)分別位于內(nèi)環(huán)外上方和腹股溝管前壁，二次手術(shù)切開加強(qiáng)腹股溝管前壁。

3 討論

腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的手術(shù)方式眾多，1995年Takehara等[2]報(bào)道在腹腔鏡監(jiān)視和一個(gè)抓鉗輔助下，使用各種自制疝針經(jīng)皮腹膜外穿刺結(jié)扎內(nèi)環(huán)，突破傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的思維定勢(shì)，為小兒腹股溝斜疝的微創(chuàng)治療確立新的發(fā)展思路和方向。隨著微創(chuàng)理念的普及，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸成為主流，早期受腔鏡技術(shù)和器械的限制手術(shù)效果一般。Chang等[3]2008年開始嘗試改進(jìn)單孔腹腔鏡經(jīng)皮內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，隨著疝針裝置的推陳出新，小兒腹股溝斜疝單孔腹腔鏡手術(shù)操作方式不斷演變，目的是簡(jiǎn)化操作方式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率。李萌等[4]報(bào)道自行設(shè)計(jì)改良的疝鉤針治療小兒腹股溝斜疝，進(jìn)一步證實(shí)使用改良疝針輔助單孔腹腔鏡腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的安全有效性。我們從2014年開始使用改良疝針治療小兒腹股溝斜疝，前幾代疝針存在諸多不足，例如需要2次穿刺腹壁，容易結(jié)扎腹壁組織引起疼痛不適及線結(jié)反應(yīng)，鉤針進(jìn)入腹腔送線勾線操作欠流暢等。

2019年劉雪來(lái)等[1]報(bào)道最新改良疝鉤針?biāo)蛛x微抓鉗，在結(jié)構(gòu)功能等方面較以往疝針有以下優(yōu)勢(shì)：①具備注水分離功能。Tatekawa[5]報(bào)道在結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)的過(guò)程中向腹膜外注射生理鹽水可以使操作更加安全流暢。水分離微抓鉗的尾部可連接注射器，在腹膜松弛、皺褶較大或者精索結(jié)構(gòu)與腹膜粘連較緊密時(shí)，可注水分離腹膜，然后水分離微抓鉗緊貼腹膜下游離潛行，不僅降低穿刺難度避免另置輔助trocar，而且減少腹膜及血管的副損傷；腹膜漂起后有利于檢查穿刺的完整性，避免遺漏腹膜間隙，同時(shí)可以減少腹膜張力，降低復(fù)發(fā)率。②水分離微抓鉗的可伸縮抓鉤在腹腔內(nèi)做送線和抓線操作時(shí)更加簡(jiǎn)便和流暢，有效緩解疝針與結(jié)扎線之間的筷子效應(yīng)，不需要扶鏡手輔助挑線或調(diào)整線圈位置[6]。抓鉗頭端圓鈍，抓線牢固且不易割斷，對(duì)腹膜組織損傷小，可無(wú)需借助導(dǎo)絲直接帶線穿刺，預(yù)置結(jié)扎線后不必提出腹壁即可繼續(xù)穿刺對(duì)側(cè)腹膜，這樣不僅簡(jiǎn)化手術(shù)步驟節(jié)省時(shí)間，而且避免因2次穿刺腹壁造成腹壁疼痛等諸多并發(fā)癥[7]。

如何合理利用注水分離功能是穿刺過(guò)程中的要點(diǎn)。注水分離可以減少腹膜張力，擴(kuò)大腹膜外間隙以利于穿刺，而且可以保護(hù)輸精管和精索血管。正常情況下疝針在腹膜外穿刺走行難度不大，但是在巨大疝腹膜褶皺深、腹膜松弛，或者反復(fù)嵌頓致瘢痕增生等情況下，極易將腹膜戳破或遺留腹膜間隙造成結(jié)扎不完全，而且反復(fù)跨越輸精管及精索血管易造成副損傷[8]。我們認(rèn)為腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的關(guān)鍵是找到正確的穿刺層次，這樣才可確保結(jié)扎安全可靠。在穿刺過(guò)程中需要合理利用注水分離腹膜，初次進(jìn)針進(jìn)入腹膜外間隙后即通過(guò)注水找到層次，邊注水邊推進(jìn)，單次注水量不宜過(guò)大，腹膜漂起即可，以免過(guò)度充盈影響手術(shù)視野及局部解剖結(jié)構(gòu)。

如何順利通過(guò)輸精管和精索血管是穿刺過(guò)程中的難點(diǎn)。早期疝針沒(méi)有注水功能，在腹膜與精索結(jié)構(gòu)粘連緊密時(shí)，往往需要同時(shí)在對(duì)側(cè)下鉤針或增加抓鉗來(lái)輔助穿刺[9]。我們使用水分離微抓鉗的處理方法是先于輸精管或精索血管后方潛行通過(guò)，適當(dāng)注水使穿刺遠(yuǎn)端后腹膜漂起，然后邊注水邊退針，將水分離微抓鉗退回至輸精管或精索血管內(nèi)側(cè)腹膜外，再嘗試用針尖逐步剝離腹膜推進(jìn)，必要時(shí)還可通過(guò)牽拉同側(cè)睪丸使精索結(jié)構(gòu)適度緊張，這樣水分離微抓鉗即可順利通過(guò)。如果腹膜外結(jié)構(gòu)顯露不清晰，可先嘗試適當(dāng)注水分離精索結(jié)構(gòu)，如無(wú)法確認(rèn)是否安全跨越，則不能繼續(xù)盲目注水，需在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)穿刺水分離微抓鉗輔助，牽拉展平內(nèi)環(huán)處腹膜褶皺，這樣不僅可以降低穿刺難度，而且能夠減少副損傷，保證結(jié)扎安全性。

腹膜外的進(jìn)針點(diǎn)選擇在腹壁下血管外側(cè)脂肪間隙，此處相對(duì)無(wú)血管神經(jīng)，可避免腹壁下血管損傷以及結(jié)扎皮下組織，繼續(xù)向下穿刺內(nèi)半圈時(shí)不會(huì)因角度過(guò)大而增加難度[10]。一般我們選擇帶線穿刺通過(guò)精索血管后在精索外側(cè)穿出腹膜，結(jié)扎線預(yù)留在腹腔內(nèi)5～8 cm，再穿刺外側(cè)半圈則較容易完成。實(shí)際操作中可能遇到精索血管走行靠外側(cè)或與腹膜粘連緊密難以跨越的情況，此時(shí)可以選擇在危險(xiǎn)三角穿出腹膜，后半圈穿刺再分離精索血管。需行臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋加強(qiáng)，2次穿刺腹膜的戳孔宜選擇在危險(xiǎn)三角同一地點(diǎn)，這樣不僅減少對(duì)腹膜的損傷，而且可以將疝環(huán)后外側(cè)腹膜牽拉與臍內(nèi)側(cè)襞結(jié)扎，加強(qiáng)覆蓋更完全[11]。腹膜外繞行線圈過(guò)大或穿出腹膜點(diǎn)過(guò)遠(yuǎn)可能導(dǎo)致結(jié)扎腹膜的張力過(guò)高，造成腹膜撕裂或結(jié)扎線崩斷導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，內(nèi)側(cè)半圈走行過(guò)深可能誤傷輸精管、輸尿管或髂血管，外側(cè)半圈走行過(guò)遠(yuǎn)易跨越疼痛三角造成神經(jīng)損傷[12]，一般通過(guò)合理注水分離腹膜后靠近內(nèi)環(huán)穿刺，可以避免上述情況發(fā)生。

5例合并內(nèi)臟下移靠近內(nèi)環(huán)口，我們的處理方法是在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)上方穿刺置入另一輔助水分離微抓鉗，利用水分離微抓鉗的鉗夾操作，牽拉附件、腸管等遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)，以清晰顯露穿刺路徑。合并精索鞘膜積液4例、圓韌帶囊腫2例均位于腹股溝管近端，可擠壓進(jìn)入腹腔或靠近內(nèi)環(huán)口，在對(duì)側(cè)下輔助水分離微抓鉗，鉗夾破壞囊壁釋放積液后，再結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)。2例復(fù)發(fā)疝均為巨大疝且有加強(qiáng)修補(bǔ)，1例術(shù)后有劇烈活動(dòng)史，另1例臍內(nèi)側(cè)襞嚴(yán)重發(fā)育不良，雖行加強(qiáng)但覆蓋不佳，通過(guò)分析再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)的結(jié)扎線位置和腹膜狀態(tài)，我們認(rèn)為疝復(fù)發(fā)主要與以下2點(diǎn)原因有關(guān)：①腹膜張力及腹內(nèi)壓力高導(dǎo)致腹膜撕裂；②腹壁肌肉發(fā)育不良，局部薄弱。2例復(fù)發(fā)疝二次手術(shù)均切開予以加強(qiáng)修補(bǔ)前壁。

綜上所述，單孔腹腔鏡下使用水分離微抓鉗腹膜外穿刺治療小兒腹股溝斜疝，副損傷小，并發(fā)癥少，操作靈活簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短易掌握，是一種安全可靠的器械和術(shù)式，值得在臨床推廣。