熊光武

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處并發(fā)育，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊的異位妊娠。近年來，CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與剖宮產(chǎn)切口愈合不良所致剖宮產(chǎn)瘢痕愈合缺陷關(guān)系密切。CSP的主要風(fēng)險(xiǎn)是大量或危及生命的出血和子宮破裂。確診后積極治療至關(guān)重要，應(yīng)遵循早診早治、去除病灶、保留子宮、修復(fù)缺陷和防治出血的原則。CSP的治療方法包括期待治療、殺胚治療、手術(shù)治療和大出血防治四大類，通常是幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。CSP的治療方式和途徑因人而異，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。本文擬就CSP的治療方法進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 期待治療

CSP選擇期待治療的并不多，尚處在探索階段，且爭(zhēng)議較大，適應(yīng)證也不明確?，F(xiàn)有的研究中，期待治療通常用于無胎心搏動(dòng)的CSP和渴望生育、拒絕終止妊娠的有胎心搏動(dòng)的CSP。文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道，確診時(shí)無胎心搏動(dòng)的CSP，期待治療后69.1%(95%CI：47.4%～87.1%)[1]、67%(8/12)[2]發(fā)生無并發(fā)癥流產(chǎn)，30.9%(95%CI：12.9%～52.6%)[1]、33%(4/12)[2]流產(chǎn)時(shí)因出血過多而需手術(shù)或藥物治療，13.4%(95%CI：2.7%～30.3%)[1]發(fā)生早孕期子宮破裂，但無需行子宮切除術(shù)，因而是一種可以接受的治療選擇。確診時(shí)有胎心搏動(dòng)的CSP，期待治療期間27%(12/44)[2]因并發(fā)癥致妊娠丟失，13.0%(95%CI：3.8%～26.7%)[1]發(fā)生無并發(fā)癥流產(chǎn)，20.0%(95%CI：7.1%～37.4%)[1]需要醫(yī)療干預(yù)，9.9%(95%CI：2.9%～20.4%)[1]發(fā)生早孕或中孕期子宮破裂出血，15.2%(95%CI：3.6%～32.8%)[1]需行子宮切除術(shù)，持續(xù)妊娠至足月或接近足月者占76.9%(95%CI：65.4%～86.5%)[1]，活產(chǎn)率73%(32/44)[2]，可發(fā)生嚴(yán)重出血(39.2%，95%CI：15.4%～66.2%)[1]、子宮破裂、嚴(yán)重異常侵襲性胎盤(74.8%，95%CI：52.0%～92.1%)[1]等并發(fā)癥。

鑒于CSP患者期待治療發(fā)生胎盤植入或穿透、致命性大出血、子宮破裂和子宮切除術(shù)后喪失生育能力的風(fēng)險(xiǎn)很高，選擇期待治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①渴望繼續(xù)妊娠的活胎或無胎心搏動(dòng)的CSP患者，無剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷，或瘢痕厚度≥3 mm，可謹(jǐn)慎選擇期待治療；②患者應(yīng)對(duì)期待治療的上述高風(fēng)險(xiǎn)充分知情并同意；③推薦轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)救治條件的三級(jí)醫(yī)院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；④定期監(jiān)測(cè)腹痛和陰道流血癥狀、β-hCG水平、胎心搏動(dòng)、剖宮產(chǎn)瘢痕厚度和胎盤侵蝕瘢痕程度等，直至妊娠終止；⑤做好隨時(shí)緊急手術(shù)和大量輸血的救治準(zhǔn)備。

2 殺胚治療

殺胚治療是通過藥物或物理方法殺滅有活性的胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞，期望胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞失去活性或死亡后CSP逐漸消散吸收或流產(chǎn)排出。單獨(dú)殺胚治療適用于無癥狀或癥狀輕微、生命體征穩(wěn)定、孕齡<8周、子宮瘢痕薄弱處厚度≥3 mm、血β-hCG<20 000 IU/L、監(jiān)測(cè)條件良好的CSP患者。此外，β-hCG水平較高的CSP患者行術(shù)前殺胚治療，降低絨毛活性后手術(shù)清除或切除，有助于減少圍手術(shù)期出血和保留子宮；術(shù)后β-hCG下降后呈平臺(tái)狀，且無確切病灶的CSP患者，可采用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)肌內(nèi)注射補(bǔ)救治療，以殺滅殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞。

2.1 藥物殺胚治療

殺胚藥物包括MTX、米非司酮、氯化鉀、無水乙醇和聚桂醇等。MTX是最常使用的，常用劑量50 mg/m2，單次給藥；或1 mg/kg，隔日1次，共4次。給藥方法包括肌內(nèi)注射、妊娠囊內(nèi)注射、靜脈滴注和動(dòng)脈灌注。靜脈滴注很少采用，大劑量MTX靜脈滴注化療需聯(lián)合四氫葉酸解毒。動(dòng)脈灌注用于清宮術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞。妊娠囊內(nèi)注射MTX殺胚效果較好，但有誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，單次妊娠囊內(nèi)注射治療成功率74.0%(71/96)，再次妊娠囊內(nèi)或肌內(nèi)注射MTX治療后累積成功率88.5%(85/96)，11.5%(11/96)治療失敗者改行手術(shù)治療[3]。MTX肌內(nèi)注射相對(duì)安全，單劑MTX治療CSP的效果較差，可間隔7天多次重復(fù)治療，或聯(lián)合MTX或氯化鉀妊娠囊內(nèi)注射以改善療效，MTX肌注±MTX或氯化鉀妊娠囊內(nèi)注射的總成功率為62%[4]。Salari等[5]的meta分析包括26項(xiàng)研究600例CSP，結(jié)果顯示MTX治療可顯著降低β-hCG水平；MTX治療后行手術(shù)治療者，成功率為90.7%(95%CI：86.7%～93.5%)，并發(fā)癥率為9%(95%CI：6.3%～12.8%)。

鑒于MTX等藥物殺胚治療單獨(dú)應(yīng)用起效慢，療效不確定，常需重復(fù)治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，治療期間需密切監(jiān)測(cè)β-hCG和病灶變化，大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦其用于CSP術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后補(bǔ)救治療。

2.2 物理殺胚治療

物理殺胚治療方法包括高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融、球囊壓迫和抽吸減胎術(shù)等。

2.2.1 HIFU消融 HIFU消融是一種典型的無創(chuàng)外科治療手段，通過將超聲能量聚焦于CSP病灶部位，局部組織溫度迅速升高至65～100 ℃而發(fā)生不可逆凝固性壞死，使胚芽和絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞滅活，胎心搏動(dòng)消失，妊娠囊周邊細(xì)小血管閉合，特別是妊娠囊與子宮前壁間小血管閉合，可顯著減少后續(xù)清宮術(shù)中和術(shù)后出血。適用于生命體征平穩(wěn)，無陰道大量出血和子宮破裂征象，孕5～8周，妊娠囊直徑1.5～4 cm的CSP。

HIFU消融通常作為預(yù)處理與清宮術(shù)聯(lián)合治療CSP，成功率為70.4%(19/27)[6]、100%(53/53)[7]，妊娠囊大小與HIFU消融的時(shí)間、強(qiáng)度、功率以及清宮術(shù)中出血量呈正相關(guān)(P<0.05)[8]。HIFU消融單獨(dú)治療CSP也有較好療效，31例HIFU消融后未行刮宮術(shù)的CSP患者均在3～14周內(nèi)病灶脫落[9]。與子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯(lián)合清宮術(shù)比較，HIFU消融聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP失血量少，不良事件率低，住院時(shí)間短[10]，治愈率更高[70.4%(19/27)vs. 43.8%(14/32)][6]，后續(xù)妊娠再次CSP風(fēng)險(xiǎn)更低[11]。然而，HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療后β-hCG正?；瘯r(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)[10]，部分患者β-hCG先升后降[9]；病灶>5 cm者清宮術(shù)中、術(shù)后出血量增加，但無致命性大出血發(fā)生。治療中應(yīng)特別注意控制聚焦點(diǎn)至膀胱的距離，防止膀胱損傷。HIFU消融后3天左右行清宮術(shù)，避免等待時(shí)間過長(zhǎng)發(fā)生大出血。

2.2.2 球囊壓迫殺胚 球囊壓迫作為終止妊娠的方法治療CSP有較好療效。Timor-Tritsch等[12]報(bào)道超聲引導(dǎo)下插入促宮頸成熟球囊導(dǎo)管治療7例孕6～8周活胎CSP，充氣時(shí)有輕微腹部壓迫感，1小時(shí)后胎心搏動(dòng)消失，無陰道出血者可離院觀察，2～3天后取出導(dǎo)管，每周β-hCG和超聲監(jiān)測(cè)，均獲成功。Monteagudo等[13]的多中心研究中，38例CSP或?qū)m頸妊娠在門診采用促宮頸成熟球囊治療，37例(97.4%)成功，作者認(rèn)為，球囊技術(shù)治療CSP或?qū)m頸妊娠成功率高，操作簡(jiǎn)便，耐受性好，并發(fā)癥少，是門診即可實(shí)施的微創(chuàng)治療。其優(yōu)點(diǎn)包括：可有效停止胚胎心臟活動(dòng)，預(yù)防出血性并發(fā)癥，不需其他侵入性治療，使用過促宮頸成熟球囊引產(chǎn)的醫(yī)生都很熟悉操作方法。

2.2.3 抽吸減胎術(shù) 抽吸減胎術(shù)是生殖醫(yī)學(xué)的常用技術(shù)。王燕捷等[14]采用MTX子宮動(dòng)脈栓塞+超聲引導(dǎo)下原位抽吸序貫療法治療51例CSP，對(duì)外生型CSP，原位抽吸術(shù)中出血量較MTX和(或)清宮術(shù)明顯減少(P<0.05)，術(shù)后β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和病灶吸收時(shí)間較MTX和(或)UAE、清宮術(shù)明顯縮短(P<0.05)，成功率明顯高于MTX和(或)清宮術(shù)(P<0.05)。作者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下原位抽吸序貫療法治療內(nèi)生型CSP安全有效，并可作為外生型CSP的初始治療，失敗者可采用腹腔鏡病灶切除修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)救治療。

3 手術(shù)治療

手術(shù)治療包括清宮術(shù)、子宮切開術(shù)和子宮切除術(shù)等。美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)2020年建議[15]：推薦手術(shù)切除(經(jīng)陰道或腹腔鏡途徑)或超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸刮術(shù)用于CSP手術(shù)，避免單純的銳性刮宮術(shù)(證據(jù)等級(jí)2C)。

3.1 清宮術(shù)

清宮術(shù)治療CSP的目標(biāo)是清除CSP病灶和保留子宮，即CSP病灶清除術(shù)，因術(shù)中使用器具不同分為擴(kuò)刮術(shù)、吸刮術(shù)和鉗刮術(shù)等。為確保清宮術(shù)安全，通常需在超聲或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下，或者腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施。宮腔鏡直視下電切，視野清晰，容易識(shí)別受侵組織范圍和清除妊娠組織。清宮術(shù)治療CSP的適應(yīng)證尚在不斷探索和更新中，綜合目前研究結(jié)果，我們認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)適用于血β-hCG<20 000 mIU/ml、孕齡<8周、妊娠囊或腫塊最大直徑<5 cm、瘢痕處肌層厚度≥3 mm、妊娠囊周圍血流不豐富且生命體征平穩(wěn)的CSP患者。其治療成功率高，費(fèi)用低，住院時(shí)間短，術(shù)前UAE并非必需，病灶殘留、持續(xù)性CSP和大出血等風(fēng)險(xiǎn)較低，UAE或腹腔鏡手術(shù)補(bǔ)救治療率低[16～22]。

既往的研究顯示，擴(kuò)刮術(shù)治療CSP的成功率為61.6%，子宮切除率為7.3%[23]；術(shù)中術(shù)后出血率為28%，聯(lián)合UAE者出血率降至4%[4]。UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的成功率為43.8%(14/32)，HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的成功率為70.4%(19/27)[6]。與子宮切開術(shù)比較，清宮術(shù)具有更高的術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛和子宮出血率、月經(jīng)異常率和CSP病灶殘留率[24]，術(shù)后住院時(shí)間、β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕厚度更薄[24,25]。宮腔鏡手術(shù)切除CSP的成功率為39.1%，子宮切除率為0[23]，失敗率為12%，部分術(shù)后β-hCG下降緩慢者需進(jìn)一步處理[4]。

清宮術(shù)治療CSP可能發(fā)生子宮瘢痕處局部破裂、創(chuàng)面大量出血或出血不止、CSP病灶殘留和持續(xù)性CSP等并發(fā)癥。清宮術(shù)中發(fā)生瘢痕局部破裂者較少；一旦發(fā)生，無論創(chuàng)面和破裂口出血與否，推薦行子宮切開術(shù)，尤其是渴望繼續(xù)生育的剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷嚴(yán)重或憩室形成者。子宮瘢痕較厚的未破裂者，如局部創(chuàng)面無出血，推薦隨訪觀察；若創(chuàng)面出血不止或大量出血，推薦首選放置Foley球囊壓迫止血[26,27]，無效者采用子宮下段/瘢痕皺縮縫合術(shù)、UAE或子宮切開術(shù)止血[18]。清宮術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，如孕齡>8周、β-hCG>20 000 mIU/ml、活胎、病灶≥5 cm、瘢痕處肌層<2 mm和妊娠囊周圍血流豐富者，推薦子宮切開術(shù)。

清宮術(shù)后應(yīng)每周監(jiān)測(cè)β-hCG，直至恢復(fù)正常。若β-hCG降低后持續(xù)在某一水平，應(yīng)考慮持續(xù)性CSP可能，并做超聲檢查。超聲檢查提示病灶殘留者推薦宮腔鏡病灶清除或切除[28,29]，無病灶殘留者推薦肌內(nèi)注射MTX補(bǔ)救治療，必要時(shí)重復(fù)治療[29]。再次病灶清除或MTX補(bǔ)救治療后β-hCG仍下降緩慢者，需警惕滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能性。

3.2 子宮切開術(shù)

CSP子宮切開術(shù)即切開子宮肌壁，切除缺陷的子宮下段瘢痕組織、CSP病灶和出血?jiǎng)?chuàng)面，重新縫合子宮下段切口，達(dá)到既能去除病灶和保留子宮，又能修復(fù)局部瘢痕愈合缺陷的目的，又名CSP病灶及瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)或楔形切除術(shù)。子宮切開術(shù)適合所有類型早孕期CSP[6]，特別是不適合清宮術(shù)，或清宮術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的CSP，也是清宮術(shù)后大出血的補(bǔ)救治療手段之一[18,19]。子宮切開術(shù)成功率是目前CSP治療方法中最高的。Kanat-Pektas等[23]的系統(tǒng)復(fù)習(xí)顯示，MTX肌內(nèi)注射的成功率為8.7%，UAE為18.3%，宮腔鏡手術(shù)為39.1%，擴(kuò)刮術(shù)為61.6%，子宮切開術(shù)為92.1%。近年來，子宮切開術(shù)成功率提升至97.89%[6]、100%[20]。子宮切開術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)≤4%[4]，子宮切除率僅1.7%[23]。與清宮術(shù)比較，子宮切開術(shù)治療CSP具有術(shù)后住院時(shí)間短[6,24,30]，β-hCG下降迅速[6]，β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間短[30]，術(shù)后病變殘留少，基本無需補(bǔ)救治療[24]等優(yōu)勢(shì)。CSP腫塊消失時(shí)間顯著短于UAE聯(lián)合MTX(P<0.01)[30]。術(shù)后子宮切口愈合佳，缺陷修復(fù)率高，瘢痕厚度大于擴(kuò)刮術(shù)[24,25]，缺陷修復(fù)滿意率顯著高于刮宮術(shù)(96% vs. 25%，P<0.001)[31]。術(shù)后腹痛、子宮出血和月經(jīng)異常率低[31]，月經(jīng)恢復(fù)早[24]。子宮切開術(shù)治療CSP后，后續(xù)妊娠足月率明顯更高(P=0.001)[23]，因而更適用于渴望繼續(xù)生育的CSP患者[24]。

子宮切開術(shù)有開腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)3種途徑。開腹手術(shù)適合所有能做剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生，但創(chuàng)傷較大。腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，必要時(shí)可選擇術(shù)中先行子宮動(dòng)脈主干臨時(shí)或永久性阻斷，或術(shù)前UAE，以減少術(shù)中出血量。腹腔鏡具有貼近觀察和放大作用，分離推開膀胱和輸尿管時(shí)層次清楚，發(fā)生損傷的幾率較低，即使損傷也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)；與經(jīng)陰道手術(shù)比較，術(shù)者無需經(jīng)陰道手術(shù)技巧，患者陰道無切口和瘢痕。經(jīng)陰道手術(shù)是CSP治療中最微創(chuàng)的手術(shù)方法，下拉子宮擠壓雙側(cè)子宮血管有助于減少術(shù)中出血量，無需阻斷子宮動(dòng)脈，且在直視下病灶切除和子宮切口修補(bǔ)效果良好；經(jīng)陰道手術(shù)要求術(shù)者具有經(jīng)陰道手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)和技巧，術(shù)中創(chuàng)面大量出血或?qū)哟尾磺鍟r(shí)發(fā)生膀胱和輸尿管損傷幾率相對(duì)較高且不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后陰道前穹隆有瘢痕存在。腹腔鏡和經(jīng)陰道途徑子宮切開術(shù)是CSP治療的理想選擇，但陰道狹窄、恥骨弓較低、子宮與腹前壁粘連無法下拉者術(shù)野暴露困難，不宜采用經(jīng)陰道手術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道子宮切開術(shù)治療CSP成功率為96%(22/23)[32]、100%(90/90)[33]。與開腹手術(shù)比較，經(jīng)陰道子宮切開術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間更具優(yōu)勢(shì)[32]。經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡手術(shù)短[25]。經(jīng)陰道子宮切開術(shù)前化療等預(yù)處理并不具優(yōu)勢(shì)，術(shù)后血β-hCG和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較UAE治療者顯著縮短(P<0.001)，且與確診CSP時(shí)血β-hCG、孕齡、妊娠囊最大直徑等無顯著相關(guān)性[33]。OuYang等[34]的系統(tǒng)復(fù)習(xí)顯示，經(jīng)陰道子宮切開術(shù)治療CSP成功率99.5%(214/215)，并發(fā)癥率1.4%(3/215)，子宮切除率0.5%(1/215)，作者認(rèn)為，經(jīng)陰道子宮切開術(shù)是治療CSP非常理想的一線方法。

3.3 子宮切除術(shù)

CSP發(fā)生胎盤植入或穿透致子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命時(shí)，緊急子宮切除術(shù)是不得已而為之；CSP治療后假性動(dòng)脈瘤時(shí)有發(fā)生，UAE治療無效者應(yīng)酌情行局部切除或子宮切除術(shù)[35,36]。

早孕期CSP行子宮切除術(shù)者相對(duì)少見，常見原因是清宮術(shù)中或術(shù)后大出血[37,38]和UAE止血治療失敗[36]，少數(shù)是因誤診誤治致子宮破裂出血。擴(kuò)刮術(shù)作為一線和二線治療方法時(shí)，因嚴(yán)重出血而緊急子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分別約20%和16.7%[37]。Timor-Tritsch等[38]的meta分析包括36項(xiàng)研究724例CSP，孕齡≤9周和>9周者緊急子宮切除率分別為3.7%(95%CI：2.2%～5.4%)和16.3%(95%CI：5.9%～30.6%)。

中孕期或晚孕期CSP相關(guān)子宮切除術(shù)絕大多數(shù)是CSP活胎選擇期待治療者，主要原因是胎盤粘連、植入或穿透性胎盤等所致子宮破裂和(或)大出血，其次是合并動(dòng)靜脈畸形[36]。Maheux-Lacroix等[4]的系統(tǒng)復(fù)習(xí)顯示，CSP期待治療者活產(chǎn)率57%，其中63%因胎盤植入或中孕期子宮破裂切除子宮。文獻(xiàn)[39～41]顯示，發(fā)生胎盤植入的CSP患者早孕期高危因素有妊娠囊完全植入瘢痕缺陷裂隙中、滋養(yǎng)層外凸明顯、胎盤血池、子宮瘢痕厚度<2 mm和Ⅲ型CSP等，合并這些高危因素的CSP患者應(yīng)避免期待治療，推薦行經(jīng)陰道或腹腔鏡子宮切開術(shù)，以最大限度降低子宮切除率。

4 大出血的防治措施

CSP治療中大出血防治措施包括殺胚治療、UAE、子宮血流阻斷和球囊壓迫止血等。

4.1 殺胚治療

前已述及，殺胚治療雖然可單獨(dú)使用治療CSP，但大多作為CSP病灶清除術(shù)和(或)子宮切開術(shù)的術(shù)前預(yù)處理，可顯著降低絨毛活性，減少妊娠囊周圍血供，進(jìn)而降低術(shù)中術(shù)后出血量和大出血發(fā)生率。

4.2 UAE

UAE不僅能夠明確CSP病灶區(qū)域血供狀況和出血部位，還可同時(shí)針對(duì)性栓塞治療，有效預(yù)防和治療CSP治療中大出血。UAE微創(chuàng)，栓塞后即時(shí)起效，止血效果優(yōu)良；注入栓塞劑前灌注MTX還兼具化療殺胚效應(yīng)。若栓塞微小血管，可使栓塞區(qū)域組織缺血7～10天或永久性缺血，術(shù)后局部組織或切口可能愈合緩慢，同時(shí)化療者則愈合更為緩慢；若只栓塞子宮動(dòng)脈主干，則與子宮動(dòng)脈主干阻斷效果相同，但費(fèi)用昂貴，且有X線輻射。預(yù)防性UAE可顯著減少清宮術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面出血，增強(qiáng)清宮術(shù)的安全性，是CSP清宮術(shù)前最常采用的預(yù)防大出血手段之一。預(yù)防性UAE可顯著降低CSP擴(kuò)刮術(shù)總出血率(28% vs. 4%)[4]、術(shù)中出血率[(16.7%(7/42) vs. 0%(0/35)][42]、術(shù)后病灶殘留率[21.4%(9/42) vs. 2.9%(1/35)][42]和Ⅱ型CSP病灶切除術(shù)中出血量(P<0.001)[43]。治療性UAE用于CSP治療和隨訪期間發(fā)生大出血時(shí)的緊急止血[19]，以及清宮術(shù)后動(dòng)靜脈畸形的診斷和栓塞治療[36]。治療性UAE的使用率較低者為1.7%(4/232)[44]，較高者為31.1%(57/183)[19]、32.0%(73/228)[18]，與補(bǔ)救治療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)關(guān)系密切[18,19]，也與術(shù)者的理念、手術(shù)技能和可供選擇的止血方法關(guān)系密切。CSP治療后動(dòng)靜脈畸形行UAE治療失敗者可改行子宮切除術(shù)[36]。

UAE后清宮術(shù)中失血量≥500 ml者占11.7%(15/128)，孕齡≥8周(OR=11.49，95%CI：1.08～122.13)和病灶直徑≥6 cm(OR=96.59，95%CI：6.20～150.57)是UAE后清宮術(shù)中大出血的獨(dú)立高危因素(P<0.05)[45]，此類CSP患者推薦行子宮切開術(shù)。病灶直徑≤3 cm、孕齡<7周的Ⅱ型CSP患者，宮腔鏡手術(shù)和清宮術(shù)均有較好療效，預(yù)防性UAE并不能降低術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)(P>0.05)，反而顯著增加費(fèi)用和住院時(shí)間(P<0.01)[46,47]，因而無需預(yù)防性UAE。此外，UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者可能發(fā)生不同程度和比例的月經(jīng)量減少和宮腔粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[42,48,49]，也是后續(xù)妊娠再次CSP的高危因素(OR=5.796，P=0.003)[11]。因此，UAE在CSP治療中的價(jià)值有待證實(shí)。

4.3 子宮血流阻斷

子宮動(dòng)脈主干阻斷多用于CSP患者行腹腔鏡子宮切開術(shù)中，可臨時(shí)阻斷或永久性阻斷。由于側(cè)支循環(huán)未能阻斷，局部血液供應(yīng)仍然存在，只是主干阻斷后血流壓力顯著降低，出血速度放緩。該方法即時(shí)起效，止血效果與側(cè)支循環(huán)的豐富程度呈負(fù)相關(guān)。利用良好的側(cè)支循環(huán)建立之前的短暫時(shí)間迅速完成手術(shù)，可有效降低術(shù)中出血量。臨時(shí)阻斷拆除后，以及永久性阻斷后側(cè)支循環(huán)良好者，局部血流恢復(fù)良好，切口愈合受影響較小。此外，暫時(shí)性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷聯(lián)合腹腔鏡子宮切開術(shù)[50]、腹主動(dòng)脈球囊聯(lián)合刮宮術(shù)[49]治療CSP均可有效減少術(shù)中出血。

4.4 球囊壓迫止血

清宮術(shù)畢預(yù)防性Foley球囊壓迫可有效降低清宮術(shù)后出血量，縮短術(shù)后出血時(shí)間，減少術(shù)后月經(jīng)異常和宮腔異常[51]，無需要急診手術(shù)、子宮切除術(shù)和大量輸血治療者，具有微創(chuàng)、成功率高、成本低、操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、病人舒適度好、不損害生育能力等特點(diǎn)[52]。治療性Foley球囊壓迫常用于清宮術(shù)后大出血，除個(gè)別出血過多致嚴(yán)重貧血者需輸血治療外，無盆腔感染和子宮破裂等并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)手術(shù)切除或UAE治療者[27]。采用Cook促宮頸成熟球囊也有同樣療效[26]。

5 治療后監(jiān)測(cè)和補(bǔ)救治療

CSP治療后監(jiān)測(cè)因治療方法而異。有胎心搏動(dòng)選擇期待治療的CSP患者應(yīng)監(jiān)測(cè)下腹疼痛、陰道出血或腹腔內(nèi)出血、胚胎或胎兒生長(zhǎng)以及胎盤侵蝕子宮肌壁情況，一旦發(fā)生子宮破裂和(或)大出血，應(yīng)緊急行子宮切開術(shù)或子宮切除術(shù)。采用保留子宮的治療方法者，應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征、陰道出血量、β-hCG下降和CSP病灶消散或排出情況。發(fā)生大出血者應(yīng)積極止血治療，包括球囊壓迫、UAE、子宮切開術(shù)或子宮切除術(shù)。對(duì)CSP病灶消散緩慢者，如β-hCG下降良好、陰道出血少于月經(jīng)量，可繼續(xù)觀察或行病灶清除術(shù)。如β-hCG下降緩慢或持續(xù)不降，應(yīng)超聲檢查有無CSP病灶殘留：病灶殘留者，應(yīng)酌情宮腔鏡手術(shù)清除殘留病灶或行子宮切開術(shù)；無確切病灶殘留者，可選擇肌內(nèi)注射MTX，必要時(shí)重復(fù)治療。宮腔積血或子宮復(fù)舊不良者，應(yīng)酌情使用宮縮劑促進(jìn)子宮縮復(fù)和積血排出。

6 小結(jié)

CSP治療方法各有優(yōu)劣。無胎心搏動(dòng)的CSP患者期待治療成功率近70%；活胎CSP患者選擇期待治療，雖然近六成可獲得活產(chǎn)新生兒，但高達(dá)70%的患者因并發(fā)癥行子宮切除術(shù)而喪失生育能力，因此，CSP患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇期待治療。血β-hCG<20 000 mIU/ml、孕齡<8周、妊娠囊或腫塊最大直徑<5 cm、瘢痕處肌層厚度≥3 mm、妊娠囊周圍血流不豐富、生命體征平穩(wěn)的CSP患者，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)成功率較高，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，術(shù)前殺胚治療有助于減少術(shù)中術(shù)后出血，術(shù)前UAE并非必需。子宮切開術(shù)適合所有早孕期CSP患者，成功率極高，病灶殘留和大出血等并發(fā)癥率低，是CSP的首選治療方法，手術(shù)路徑因醫(yī)生而異。