杜曉川

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

隨著醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程不斷加快、不斷深化，醫(yī)院如何在此大背景下謀生存、謀發(fā)展已經(jīng)是必須面對(duì)的難題。醫(yī)院作為具有社會(huì)公益性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，一方面要承擔(dān)起保障人群健康水平的責(zé)任，一方面還得思考如何維持自身的生存的問題。為此，本文就DRGs付費(fèi)方式背景下，論述四川省某省屬三級(jí)綜合醫(yī)院采取的措施以及所取得的成效。

1 多部門合作，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制

DRGs醫(yī)保支付改革是當(dāng)前和未來一段時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院影響最為深遠(yuǎn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革舉措之一，是一項(xiàng)以經(jīng)濟(jì)為杠桿撬動(dòng)全局的系統(tǒng)性變革，對(duì)醫(yī)院的組織管理提出了更高的要求[1]。所以此項(xiàng)工作應(yīng)該作為一把手工程，做好頂層設(shè)計(jì)，適時(shí)調(diào)整組織架構(gòu)，成立或指定牽頭負(fù)責(zé)院內(nèi)DRGs改革的專職部門。針對(duì)該項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革重大工程，四川省某省屬三級(jí)綜合醫(yī)院成立DRGs專項(xiàng)工作小組，由一把手親自統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)、目標(biāo)辦、信息等相關(guān)部門明確分工，密切合作，協(xié)同推進(jìn)應(yīng)對(duì)措施盡快落地。

2 力抓病案首頁的填報(bào)質(zhì)量

病案首頁中的項(xiàng)目囊括了患者的基本情況、以及進(jìn)行DRGs分組所需的全部信息。病案首頁的填報(bào)質(zhì)量會(huì)直接影響DRGs分組的質(zhì)量和使用后的效果，病案首頁信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性是DRGs分組的關(guān)鍵。所以病案信息應(yīng)盡可能地全面準(zhǔn)確。這就要求醫(yī)院應(yīng)加大力度組織病案書寫培訓(xùn)，確保臨床醫(yī)師能夠規(guī)范、全面、準(zhǔn)確地填寫病案首頁全部項(xiàng)目、避免缺項(xiàng)；同時(shí)還需保持與病案編碼等部門的高效協(xié)調(diào)合作。對(duì)于病案首頁中的主要診斷需嚴(yán)格定義，一般而言，主要診斷出自對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多以及導(dǎo)致本次住院時(shí)間最長的診斷[2]。所以應(yīng)首先保證病案首頁完整規(guī)范，主要診斷的選擇和編碼符合國際疾病診斷的規(guī)范。大力開展病案首頁規(guī)范填報(bào)的宣傳與培訓(xùn)活動(dòng)，對(duì)問題重點(diǎn)科室進(jìn)行單獨(dú)重點(diǎn)培訓(xùn)與指導(dǎo)，包括病案首頁各項(xiàng)目的講解、主診斷、主要操作的選擇。開展病歷書寫比賽，評(píng)選優(yōu)秀病歷，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生提高病歷書寫、病案首頁填報(bào)的質(zhì)量[3]。

通過收集該院2017年1月至2019年7月歷史住院數(shù)據(jù)，比較病案首頁填報(bào)調(diào)整前后數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)病案首頁填報(bào)質(zhì)量的管理，大大提高了病案首頁匹配比例，避免了由于病案首頁填報(bào)問題導(dǎo)致的醫(yī)保拒撥付，減少醫(yī)院的損失，見表1。

表1 病案首頁調(diào)整前后病案首頁匹配比較

3 建立臨床路徑，鼓勵(lì)日間手術(shù)的開展

臨床路徑是一種兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理模式，可有效控制病種成本，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是公立醫(yī)院改革重點(diǎn)內(nèi)容之一[4]。醫(yī)院應(yīng)該大力鼓勵(lì)臨床科室開展臨床路徑。在具體設(shè)計(jì)和制定臨床路徑的過程中，必須從臨床路徑本身的設(shè)計(jì)充分聽取各方面專家意見，考慮醫(yī)院軟硬件水平的差異，因地制宜地制定具有可操作性的臨床路徑。同時(shí)，在其推廣和發(fā)展的過程中，在醫(yī)院管理、政策環(huán)境等方面也須作出努力，才可能充分發(fā)揮其潛在優(yōu)勢。除此，還應(yīng)該鼓勵(lì)日間手術(shù)的開展[5]。日間手術(shù)在節(jié)約住院時(shí)間、加快住院病床周轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)療費(fèi)用方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

4 根據(jù)醫(yī)保支付方式的改革，制定相關(guān)考核指標(biāo)，促進(jìn)科室自覺控制醫(yī)療費(fèi)用

目前的臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為自己作為治病救人的角色，應(yīng)該只考慮患者的病情，根據(jù)患者的病情做出最佳的治療方案，而不是還要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況給出不同的治療[6]。然而事實(shí)上，患者看病，首先得看得起，才會(huì)看得好。醫(yī)生當(dāng)然應(yīng)該在做出治療方案的同時(shí)還要兼顧患者的經(jīng)濟(jì)情況，否則即便是目前最好的治療方法，患者卻因負(fù)擔(dān)不起高昂的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療[7]。所以為促進(jìn)臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念，自覺提高控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)，醫(yī)院應(yīng)該制定相應(yīng)的考核指標(biāo)，制定獎(jiǎng)懲措施[8]。

該院采取對(duì)臨床科室收治患者平均住院日、例均費(fèi)用O/E值進(jìn)行考核，通過對(duì)比2019年、2020年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，平均住院日和例均費(fèi)用都下來了，見表2。針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制與管理，今后還應(yīng)加大力度，更加精細(xì)化管理，制定更為有效的獎(jiǎng)懲措施。

表2 2019年、2020年O/E值對(duì)比

5 加強(qiáng)信息化能力，提高信息服務(wù)水平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)必須滿足改革需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保需求更新、升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information Systems，HIS），使醫(yī)院的HIS系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保日常報(bào)賬的順利開展，規(guī)范操作以確保信息數(shù)據(jù)安全。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中需要維護(hù)有ICD-10疾病分類編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼庫，以供臨床醫(yī)生和病案工作人員使用，且ICD-10和ICD-9編碼庫要根據(jù)國際和國內(nèi)的修訂情況及時(shí)更新。其次醫(yī)院的信息系統(tǒng)能滿足支付方式改革的監(jiān)管需求，例如建立按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)運(yùn)行系統(tǒng)、臨床路徑電子化信息系統(tǒng)、藥物及耗材監(jiān)管系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)等[9]。

6 醫(yī)院必須進(jìn)行成本管控

醫(yī)院對(duì)成本核算的模式不能僅僅停留在初級(jí)的科室統(tǒng)計(jì)上了，而是逐漸向病種核算、科室成本核算和醫(yī)療項(xiàng)目核算等模式發(fā)展[10]。

綜上所述，在DRGs體系中，對(duì)醫(yī)院診療服務(wù)范圍大小、收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度程度、病案首頁填報(bào)質(zhì)量高低、醫(yī)療費(fèi)用高低、平均住院日長短、以及信息化系統(tǒng)建設(shè)水平等方面都提出了更高的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)程中，不斷優(yōu)化完善控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理措施，為人群提供更為有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，提高人群的健康水平。