張紅霞，鄧海峰，侯獻(xiàn)兵，張永波，范煥煥，王 艷，胡思斌

頸性眩暈為臨床常見病種，以發(fā)作性眩暈、偏頭痛、耳鳴、惡心、嘔吐、猝倒等為臨床表現(xiàn)，主要原因是由于頸椎骨質(zhì)增生性改變、小關(guān)節(jié)錯(cuò)亂等病變引起椎-基底動(dòng)脈供血不足或頸交感神經(jīng)功能紊亂所致[1-2]。頸性眩暈多發(fā)于中老年人群，但由于久坐，長期低頭使用手機(jī)或不良的生活習(xí)慣以及工作強(qiáng)度大，使得其發(fā)病逐漸年輕化，且發(fā)病率逐步上升，嚴(yán)重影響青年人的正常工作及生活[3]。目前臨床多采用西醫(yī)治療方法，但由于青年頸性眩暈發(fā)病機(jī)制尚未明確，導(dǎo)致療效欠佳[4-5]。中醫(yī)在治療頸性眩暈的獨(dú)特優(yōu)勢獲得越來越多的關(guān)注。本研究采用本院中藥制劑芪參還五膠囊聯(lián)合針灸治療氣虛血瘀型青年頸性眩暈，觀察其臨床療效及對炎性因子、血管內(nèi)皮因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月在滄州市中心醫(yī)院及協(xié)作醫(yī)院就診并確診為氣虛血瘀型頸性眩暈的青年病人102例，依據(jù)臨床治療策略分為針灸組及聯(lián)合組。針灸組51例，男33例，女18例；年齡18～38(26.32±6.45)歲；病程8～38(28.89±9.74)個(gè)月。聯(lián)合組51例，男32例，女19例；年齡19歲～40(28.45±9.32)歲；病程8～39(30.12±8.74)個(gè)月。兩組病人性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《頸椎病診治與康復(fù)指南》[6]中頸性眩暈癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中氣虛血瘀型頸性眩暈相關(guān)診斷：主要癥狀(眩暈、困乏無力)及≥2項(xiàng)次要癥狀(耳鳴、耳聾、眼花、面色清滯、唇甲紫暗、舌暗或瘀斑、脈細(xì)澀)；③年齡18～45歲；④病人存在眩暈、視物旋轉(zhuǎn)等，嚴(yán)重者存在惡心、嘔吐等臨床癥狀，且頸部活動(dòng)時(shí)上述癥狀出現(xiàn)加重情況；⑤頸椎X線片顯示椎間隙變窄、椎間孔變小、骨質(zhì)增生(部分病人頸椎屈曲或椎體位移異常)或椎間孔壓迫/臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，頸椎椎體排列不規(guī)則且有壓痛；⑥經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查椎動(dòng)脈表現(xiàn)為供血不足；⑦2周內(nèi)未對本病進(jìn)行過干預(yù)；⑧病人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①2周內(nèi)使用過可能對本研究結(jié)果有影響的藥物；②不能耐受針刺刺激者；③對本研究藥物過敏者；④存在出血、感染性疾病或嚴(yán)重心臟、腎臟、肝臟疾病不適合針刺治療者；⑤嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①病人治療依從性差；②規(guī)定的療程及觀察周期因故未能完成者；③體弱或過敏體質(zhì)者；④誤納入的病例；⑤臨床資料不全，無法判斷療效者。

1.5 治療方法 兩組病人均給予常規(guī)治療，包括臥床休息、減少不良聲光刺激，減少體位變化，口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(河南福森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10900040)，每日1次，睡前口服。

1.5.1 針灸組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸治療，主穴：風(fēng)府、風(fēng)池、百會(huì)、大椎、絕骨、后溪、頸夾脊穴(C6、C7)；配穴：陽陵泉、列缺、申脈、三陰交；氣虛血瘀辨證穴：腎俞、膈俞、足三里。操作方法：取俯臥位，常規(guī)消毒后，選用0.16 mm×10.00 mm一次性針灸針，采用耳針沿皮透穴刺法與排針刺法，得氣后提插捻轉(zhuǎn)1 min，間隔15 min行針1次，全部穴位留針30 min，耳針首次治療選患側(cè)，每日取一側(cè)耳穴，每日1次，兩耳交替選穴；排針每日1次。每治療6 d停針1 d，治療2周。

1.5.2 聯(lián)合組 在針灸組基礎(chǔ)上給予芪參還五膠囊(黃芪、川芎、當(dāng)歸、地龍、冰片、水蛭、白僵蠶、秦艽、醋大黃、鉤藤、遠(yuǎn)志、梔子、郁金、人參)，每次3粒，每日3次，連續(xù)口服2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血管內(nèi)皮及炎性因子水平檢測 兩組病人于治療前后禁食12 h，于晨起抽取肘靜脈血3～5mL，3 000r/min離心10min，取上清液，采集完畢均放置于-70 ℃環(huán)境下保存待測。酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒由Adlitteram Diagnostic Laboratories 公司提供，酶標(biāo)儀選用澳大利亞 anthos 2010型。采用硝酸鹽還原酶法測定一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法測定血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，試劑盒均由伊利康生物技術(shù)有限公司提供。兩組具體操作方法均嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6.2 影像學(xué)檢測 分別于治療前后，采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測病人兩側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度，病人測定前需休息≥15 min，檢查時(shí)將探頭放置于枕窗(頸后部正中線枕骨粗隆下3.0～3.5 cm處)，超聲脈沖設(shè)置為2 MHz，參照《臨床多普勒超聲學(xué)》[8]檢測平均血流速度(Vm)。

1.6.3 頸性眩暈癥狀與功能評估 依據(jù)《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》[9]，從頸肩痛、眩暈、頭痛、心理及社會(huì)適應(yīng)、日常生活及工作5個(gè)方面評估，滿分共 30 分，分值越高，病情越重。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]及《頸椎病治療成績評分表》[11]，療效指數(shù)=[(治療后積分-治療前積分)÷(30-治療前積分)]×100%。顯效：療效指數(shù)≥90%，臨床癥狀消失或基本消失；有效：療效指數(shù)30%～<90%，臨床癥狀明顯改善；無效：療效指數(shù)<30%，臨床癥狀無明顯改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分比較 兩組治療前頸肩痛、眩暈、頭痛、心理及社會(huì)適應(yīng)、日常生活及工作評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后頸肩痛、眩暈、頭痛、心理及社會(huì)適應(yīng)、日常生活及工作均較治療前降低，且聯(lián)合組降低程度優(yōu)于針灸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 兩組治療前椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度均較治療前增加，且聯(lián)合組血流速度高于針灸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組椎-基底動(dòng)脈血流速度比較(±s) 單位：cm/s

2.4 兩組治療前后血管內(nèi)皮及炎性因子水平比較 兩組治療前NO、ET-1、CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ET-1、CRP、IL-6水平均較治療前降低，NO水平均較治療前升高，聯(lián)合組治療后ET-1、CRP、IL-6水平低于針灸組，NO水平高于針灸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮及炎性因子水平比較(±s)

3 討 論

頸性眩暈為臨床常見疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前臨床多認(rèn)為頸椎間盤退變、椎間孔狹窄、頸椎失穩(wěn)、頸部外傷等原因，均會(huì)使頸部本體感受器傳入信號異常、交感神經(jīng)受激惹及椎動(dòng)脈受壓引起庭神經(jīng)核區(qū)大腦供血不足或感覺功能異常[12]。隨著工作強(qiáng)度增加和電子設(shè)備普及導(dǎo)致頸性眩暈趨于年輕化。因此，本研究以青年頸性眩暈病人為主要研究對象，不同年齡階段的頸性眩暈臨床表現(xiàn)及病理機(jī)制也不盡相同，青年病人多以眩暈、嘔吐、惡心為主，并伴有活動(dòng)受限及頸枕區(qū)疼痛等[13]。

目前臨床對于青年頸性眩暈尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，導(dǎo)致治療效果不佳，頻頻復(fù)發(fā)、難以治愈。相關(guān)研究證實(shí)，頸性眩暈是一種對人體的非良性刺激，致使集體炎癥反應(yīng)失控，其不僅損害機(jī)體局部組織，同時(shí)可導(dǎo)致心腦血管疾病患病率增加[14]。CRP是一種非特異性敏感炎癥標(biāo)志物，是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)危險(xiǎn)因素[15]。IL-6是一種具有多種功能的細(xì)胞因子，IL-6異常增高可激活CRP的表達(dá)，損害細(xì)胞，進(jìn)而致使炎癥加重[16]。同時(shí)有研究表明，頸性眩暈病人存在內(nèi)皮功能異常[17]。NO是一種血管舒張因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，具有舒張血管的作用，當(dāng)頸椎功能退變時(shí)會(huì)導(dǎo)致NO表達(dá)水平降低，內(nèi)皮素是一種血管活性多肽，在生理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞不僅分泌NO同時(shí)也分泌內(nèi)皮素[ET-1、內(nèi)皮素-2(ET-2)、內(nèi)皮素-3(ET-3)]，二者的平衡對血管的舒張狀態(tài)具有重要價(jià)值，其中ET-1收縮血管作用最為持久劇烈，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生眩暈癥狀[18]。因此，改善病人炎癥及內(nèi)皮功能可作為臨床治療青年頸性眩暈的新靶點(diǎn)，故本研究從該角度入手，探討芪參還五膠囊聯(lián)合針灸在治療氣虛血瘀型青年頸性眩暈的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)中尚無頸性眩暈明確的記載，但依據(jù)臨床表征可將其歸屬于“眩暈”“項(xiàng)痹”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。明代張景岳提出“無虛不作?！崩碚摚毒霸廊珪るs癥謨· 眩暈》：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼瘀者，不過十中一二耳”[19]。根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)理論[20-21]，腦為諸陽之會(huì)，主神明，腦功能需氣血津液濡養(yǎng)，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛推動(dòng)無力，血運(yùn)不暢，脈絡(luò)阻滯瘀血，不能上榮頭目清竅，而致髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈。因此，治療應(yīng)以通絡(luò)疏風(fēng)定眩、活血補(bǔ)氣祛瘀為原則。

針灸乃中醫(yī)外治之法，有研究表明，采用針灸治療頸性眩暈癥可以散瘀化滯、祛風(fēng)除濕，改善椎動(dòng)脈及其周圍組織血液循環(huán)，加快局部炎性滲出物的吸收，從而減輕水腫，改善血管壁功能，緩解肌肉痙攣，恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡[22]。故本研究選取風(fēng)府、風(fēng)池、百會(huì)、頸夾脊(C6、C7)等穴，風(fēng)府、風(fēng)池均為祛風(fēng)要穴，主治一切風(fēng)癥，針灸此兩穴可優(yōu)化腦部血液循環(huán)；頸夾脊為經(jīng)外奇穴，針灸此穴具有疏通氣血、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益升陽、補(bǔ)充髓海之功效；百會(huì)穴為手足陽經(jīng)交匯之地，針灸此穴可明顯提升椎動(dòng)脈的血流速度，優(yōu)化椎-基底動(dòng)脈供血，緩解頸性眩暈的臨床癥狀，體現(xiàn)了針灸治療本病的優(yōu)勢。

芪參還五膠囊為傳統(tǒng)補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上化裁而成，方中黃芪入肺、脾經(jīng)，為君藥，具有補(bǔ)氣固表，使氣旺血行之效，同時(shí)可明顯擴(kuò)張心腦血管，改善微循環(huán)，增加微血管抵抗力，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。當(dāng)歸入脾、心、肝經(jīng)，具有活血補(bǔ)氣、調(diào)經(jīng)止痛的功效，可抗血小板聚集及抗炎鎮(zhèn)痛；川芎入膽、肝、心包經(jīng)，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，可降低血液黏度，擴(kuò)張腦血管，改善腦血流量。當(dāng)歸、川芎二者合用具有活血和營之功效。地龍入肝、脾、膀胱經(jīng)，具有定驚清熱、通絡(luò)的功效，具有溶栓、抗凝血、優(yōu)化微循環(huán)障礙的作用；水蛭入肝經(jīng)，具有通經(jīng)逐瘀的功效，具有抗血栓、抑制血小板聚集及黏附的作用，同時(shí)可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減輕周圍炎癥及降低顱內(nèi)高壓，優(yōu)化局部血液循環(huán)；白僵蠶入胃、肝、肺經(jīng)，具有祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)的功效，具有抗凝血的作用；郁金入肺、肝、心經(jīng)，具有止痛活血、清心解郁之功效；遠(yuǎn)志入肺、腎、心經(jīng)，具有消腫、祛痰、益智安神之功效；人參入心、腎、脾、肺經(jīng)，具有安神益智、大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫的功效，具有擴(kuò)張血管、抗缺血、抗凝血的作用；冰片入肺、心、脾經(jīng)，具有醒神開竅、清熱止痛的功效，具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。諸藥合用，兼顧虛實(shí)，通暢氣血，得以上榮，濡養(yǎng)頭目，諸癥皆愈。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，聯(lián)合組總有效率(80.39%)高于針灸組(68.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后聯(lián)合組頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分低于針灸組，表明芪參還五膠囊聯(lián)合針灸可明顯提高氣虛血瘀型青年頸性眩暈的臨床療效。本研究應(yīng)用TCD測定兩側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度變化，結(jié)果顯示，兩組病人治療后椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度均明顯升高(P<0.05)，且聯(lián)合組高于針灸組(P<0.05)，表明芪參還五膠囊聯(lián)合針灸是通過增加兩側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度來發(fā)揮治療氣虛血瘀型青年頸性眩暈的作用。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后ET-1、CRP、IL-6水平均明顯降低，NO明顯升高，且聯(lián)合組治療后改善程度優(yōu)于針灸組(P<0.05)。表明芪參還五膠囊聯(lián)合針灸可能通過下調(diào)機(jī)體炎癥反應(yīng)和平衡血管的舒張及收縮物質(zhì)，提高臨床療效。

綜上所述，芪參還五膠囊聯(lián)合針灸可以有效改善病人機(jī)體炎癥及血管內(nèi)皮功能，提高氣虛血瘀型青年頸性眩暈的臨床治療效果。