秦 勇，許文杰，王 楓，凌雪輝，蔣瑞沖，許春立，王琦偉，李 慧

腦卒中后抑郁(PSD)是缺血性腦卒中后常見情緒障礙，占缺血性腦卒中的40%～70%，嚴(yán)重影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，同時(shí)加重社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，PSD已成為我國(guó)腦卒中二級(jí)、三級(jí)預(yù)防的重要靶點(diǎn)[1-2]。西醫(yī)治療PSD多采用抗抑郁藥物，但治療周期長(zhǎng)、副作用多且復(fù)發(fā)率高等，導(dǎo)致病人的依從性和耐受性較差。中醫(yī)學(xué)將PSD歸屬于“中風(fēng)”“郁證”的范疇，為二者的合病，治療原則為疏肝行氣解郁[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與PSD的發(fā)病密切相關(guān)，但中醫(yī)對(duì)于PSD病人神經(jīng)遞質(zhì)水平影響的研究仍不多見[4]。本研究采用活血疏肝法聯(lián)合西藥治療肝郁血瘀型PSD，探討其對(duì)病人抑郁狀態(tài)、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的PSD病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，為首次發(fā)?。虎谥嗅t(yī)辨證為肝郁血瘀型；③抑郁符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第四版)》(DSM-Ⅳ)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)分≥8分[7]；④意識(shí)基本清醒，能配合完成量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過抗抑郁治療；②腦卒中發(fā)病前已診斷為抑郁、認(rèn)知功能障礙或其他精神疾?。虎酆喜⑼鈧?、顱內(nèi)惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。共入選60例病人，男34例，女26例；年齡49～80(60.6±4.4)歲；腦卒中類型：腦缺血41例，腦出血19例；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中及高中36例，專科及以上9例。將病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各30例。兩組病人性別、年齡、文化程度及腦卒中類型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有病人均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 對(duì)照組給予腦卒中恢復(fù)期常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)口服氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080175，規(guī)格：每片含0.5 mg氟哌噻噸、10 mg美利曲辛)，每日1次，每次1片。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬活血疏肝方，組方：石菖蒲、葛根、紫丹參各30 g，白芍、川芎、合歡皮各15 g，柴胡、紅花、香附、郁金、枳殼各10 g，青皮、甘草各6 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次早晚溫服。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抑郁狀態(tài)評(píng)估 采用HAMD-17對(duì)PSD病人的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，該量表采用0～4級(jí)評(píng)分，總分<8分為非抑郁，總分≥8分為抑郁，得分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重。由同一名醫(yī)務(wù)人員分別于治療前后進(jìn)行測(cè)定。

1.3.2 神經(jīng)功能評(píng)估 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)估腦卒中神經(jīng)功能缺損程度，分值為0～45分，0分為正常，分?jǐn)?shù)越高，提示神經(jīng)功能缺損越重。由同一名醫(yī)務(wù)人員分別于治療前后進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3 神經(jīng)遞質(zhì)檢測(cè) 分別于治療前后抽取病人清晨空腹肘部靜脈血3 mL，3 000 r/min高速離心后取其血清，-20 ℃冰箱保存?zhèn)錂z。采用高效液相電化學(xué)法檢測(cè)血清 5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD-17、NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組HAMD-17、NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD-17、NIHSS評(píng)分均較治療前明顯下降，且觀察組HAMD-17、NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后HAMD-17、NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前，兩組5-HT、NE、DA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組5-HT、NE、DA水平均較治療前明顯升高，且觀察組5-HT、NE、DA水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s)

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)胃部不適1例，嗜睡3例，觀察組出現(xiàn)1例輕微的皮疹、紅腫，2例嗜睡，均未采取特殊處理措施，治療結(jié)束后均自行緩解。兩組均未出現(xiàn)血常規(guī)及肝腎功能異常。

3 討 論

PSD作為急性腦卒中后常見并發(fā)癥，近年來已成為腦血管病領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題[7]。研究表明，PSD病人神經(jīng)功能的恢復(fù)較慢，甚至可能加重，康復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非PSD病人，且可能增加發(fā)病后1年的死亡率[8]。目前，PSD的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，其中原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制與反應(yīng)性機(jī)制得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[9-10]。原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制觀點(diǎn)認(rèn)為，PSD與左側(cè)的基底節(jié)或前皮質(zhì)損傷所致額葉-皮質(zhì)下通路障礙密切相關(guān)，同時(shí)腦卒中病灶導(dǎo)致NE、5-HT的投射纖維損傷，誘發(fā)腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡或功能缺陷，進(jìn)而影響傳導(dǎo)功能受損而發(fā)生PSD[11]。張騫等[12]研究顯示，腦卒中病人抑郁的嚴(yán)重程度與血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量呈負(fù)相關(guān)，抗抑郁治療可使PSD病人單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量升高。此外，反應(yīng)性機(jī)制觀點(diǎn)認(rèn)為，PSD是社會(huì)、情感、家庭、腦卒中史、年齡等多種因素綜合作用的結(jié)果。

中醫(yī)認(rèn)為，PSD為中風(fēng)后遺癥與郁證的合病，其主要病機(jī)在于痰瘀互結(jié)、肝郁氣滯、血瘀阻絡(luò)、心神失養(yǎng)，屬于典型的“因病而郁”。肝臟是機(jī)體調(diào)暢情志和氣機(jī)的關(guān)鍵器官，肝喜條達(dá)，全身氣機(jī)調(diào)暢?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴ちo(jì)大論篇》指出“木郁達(dá)之”。由此可見，從肝論治，活血疏肝是PSD的首要治療原則[13]。本研究以肝郁血瘀型PSD病人為研究對(duì)象，采用活血疏肝法辨證論治，方中石菖蒲醒腦安神，紫丹參活血養(yǎng)血為君藥；白芍柔肝健脾，川芎活血解肌，合歡皮養(yǎng)心安神，共為臣藥；佐以紅花活血化瘀，柴胡、香附、郁金、枳殼、青皮疏肝理氣、解郁；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝活血、怡情解郁之功，肝氣條達(dá)、氣機(jī)調(diào)暢，則諸郁自解?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，柴胡具有安神、鎮(zhèn)靜效果，川芎能夠擴(kuò)張腦血管，改善腦血供，白芍可上調(diào)5-HT、NE，同時(shí)有助于改善肝纖維化[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HAMD-17、NIHSS評(píng)分較治療前下降(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與許文杰等[15]研究結(jié)果一致，說明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝活血中醫(yī)藥治療有助于改善病人抑郁癥狀，可能與神經(jīng)功能的恢復(fù)有關(guān)，同時(shí)隨著神經(jīng)功能的改善，日常生活自理能力明顯增加，抑郁癥狀也得到相應(yīng)緩解。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后5-HT、NE、DA水平較治療前升高(P<0.05)，且均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示活血疏肝法可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，提高神經(jīng)興奮性，也間接證實(shí)了其與PSD病人抗抑郁治療的作用效果具有相關(guān)性[16]。觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明活血疏肝法不會(huì)增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

綜上所述，活血疏肝法治療肝郁血瘀型PSD，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，改善神經(jīng)功能，緩解抑郁癥狀。