任曉園，王慧峰，張 強(qiáng)，郝 佳

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)在治療冠心病方面扮演著重要角色，使很大一部分冠心病病人受益[1]，然而隨著PCI術(shù)的普及、隨訪次數(shù)的增加及血管內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用等因素使PCI術(shù)后需再次血運(yùn)重建這一并發(fā)癥暴露出來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)臨床上有一部分冠心病病人PCI術(shù)后雖然嚴(yán)格按照指南進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板及降脂治療，但仍會(huì)在術(shù)后6～12個(gè)月，尤其是在6～9個(gè)月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建[2]。其機(jī)制復(fù)雜且目前尚不明確，國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為主要是由于PCI術(shù)植入支架損傷血管導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖、遷移所致[3-4]。此外，臨床上只有部分病人會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建，可能是由于遺傳因素造成的個(gè)體差異所導(dǎo)致。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于一氧化氮合酶1轉(zhuǎn)接蛋白(NOS1AP)的研究大多集中于猝死、QT間期延長(zhǎng)、冠心病易感性、精神分裂癥、胰島素抵抗等方面[5-8]。本研究基于一氧化氮(NO)參與冠心病發(fā)生發(fā)展的研究基礎(chǔ)上，探討NOS1AP基因多態(tài)性與冠心病病人PCI術(shù)后需要再次血運(yùn)重建關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月在我院行PCI術(shù)，術(shù)后12～18個(gè)月來(lái)我院復(fù)查的200例冠心病病人，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)復(fù)查結(jié)果，其中32例需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的病人納入血運(yùn)重建組，其余168例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前次PCI成功完成，無(wú)支架貼壁不良；②臨床資料較完整，有可溯源性；③前次PCI結(jié)束后12～18個(gè)月來(lái)我院復(fù)查CAG的病人；④再次血運(yùn)重建包括靶病變、非靶病變、靶病變和非靶病變同時(shí)需要血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次PCI失敗改行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的病人；②再次血運(yùn)重建為醫(yī)源性短期分次血運(yùn)重建的病人；③嚴(yán)重肝腎功能不全，近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦出血或腦梗死的病人。

1.2 檢測(cè)方法 采用Ex-DNA通用型核酸提取試劑盒、使用天隆NP968磁珠核酸提取儀(西安天隆科技有限公司)從病人外周血中提取DNA，采用Sanger測(cè)序法、使用Applied Biosystems 3730測(cè)序儀(美國(guó)Thermal Cycler公司)檢測(cè)病人NOS1AP基因rs12742393、rs12084280、rs10918859位點(diǎn)的基因型。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)引物由通用生物系統(tǒng)(安徽)有限公司合成，引物序列見(jiàn)表1。PCR反應(yīng)體系(20 μL)包括DNA模板2.0 μL，2×GoldStar MasterMix 10.0 μL(康為世紀(jì)生物科技有限公司)，滅菌雙蒸水7.0 μL，正向、反向引物各0.5 μL(10 μmol/L)。PCR反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性5 min，95 ℃變性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共35個(gè)循環(huán)，72 ℃再延伸5 min。PCR產(chǎn)物采用蝦堿酶法純化，經(jīng)BDT擴(kuò)增，沉淀洗滌后，高度去離子甲酰胺(HIDI)變性上機(jī)測(cè)序。使用Chromas軟件對(duì)測(cè)序結(jié)果進(jìn)行分析。

表1 基因位點(diǎn)檢測(cè)引物序列信息

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、高血壓、支架直徑、支架長(zhǎng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血運(yùn)重建組糖尿病史占比、前次植入支架數(shù)量、多支病變占比均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血液生化指標(biāo)比較 血運(yùn)重建組空腹血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平高于對(duì)照組，總膽紅素水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿素、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血液生化指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組病人基因型與等位基因頻率比較 3個(gè)NOS1AP基因位點(diǎn)測(cè)序結(jié)果見(jiàn)圖1，兩組病人NOS1AP3個(gè)基因位點(diǎn)基因型及基因頻率比較，rs10918859基因型、等位基因比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，rs12084280、rs12742393基因型、等位基因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

圖1 3個(gè)NOS1AP基因位點(diǎn)測(cè)序結(jié)果

表4 兩組病人各基因型與等位基因頻率比較

2.4 冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，糖尿病史、空腹血糖、血尿酸、LDL-C、前次支架植入數(shù)量、多支病變、NOS1AP基因位點(diǎn)rs10918859 G/A是冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的Logistic回歸分析

3 討 論

PCI術(shù)后需要再次血運(yùn)重建是目前國(guó)內(nèi)外心血管方面研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)，早期識(shí)別再狹窄及尋找再次血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)因素對(duì)于冠心病病人預(yù)后顯得尤為重要，關(guān)于這類的研究也有很多，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，血尿酸、糖尿病史、空腹血糖、LDL-C、多支病變、植入支架數(shù)量、NOS1AP基因位點(diǎn)rs10918859多態(tài)性是冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素。

目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)2型糖尿病是PCI術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]，高血糖水平對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞毒性很大且使血液黏滯度高，造成PCI術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)功能障礙，且糖基化終末產(chǎn)物會(huì)使動(dòng)脈粥樣硬化加速再狹窄的形成。本研究證實(shí)高尿酸血癥是再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。Freedman等[13]認(rèn)為血尿酸與冠心病發(fā)病相關(guān)。PCI術(shù)后合并高尿酸血癥時(shí)大量血尿酸結(jié)晶附著于損傷的血管壁上影響內(nèi)膜修復(fù)。趙存瑞等[14-15]認(rèn)為L(zhǎng)DL-C是冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的重要預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果一致，而且既往已有研究指出PCI術(shù)后嚴(yán)格強(qiáng)化給予他汀類藥物降脂治療尤其是降低LDL-C，可以有效降低再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的發(fā)生率[16]。支架本身因素也會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。既往也有研究表明多支病變尤其是合并前降支病變、支架植入數(shù)量多、支架直徑小、病變血管長(zhǎng)的病人發(fā)生再次血運(yùn)重建的概率增加[17]。以上因素均增加了冠狀動(dòng)脈再次PCI的風(fēng)險(xiǎn)。

NOS1AP的編碼基因位于人類染色體的第1號(hào)，長(zhǎng)度為299 kb，編碼NOS1AP蛋白，NOS1AP可以通過(guò)作用于神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)結(jié)合區(qū)來(lái)調(diào)節(jié)nNOS的活性[18]，nNOS可以催化生成NO。有研究表明，敲除nNOS編碼基因可能導(dǎo)致小鼠血管內(nèi)皮功能受損[19]。蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NOS1AP 基因 rs12143842 位點(diǎn)在我國(guó)漢族人群中的遺傳變異與特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[20]；美國(guó)學(xué)者認(rèn)為NOS1AP(rs12084280，rs10918859)位點(diǎn)的基因多態(tài)性為冠心病病人發(fā)生心源性猝死的遺傳學(xué)依據(jù)[6]。以上相關(guān)因素均說(shuō)明NOS1AP基因多態(tài)性與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究探討了以上NOS1AP3個(gè)基因位點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的相關(guān)性，最后證實(shí)僅有rs10918859多態(tài)性是冠心病PCI術(shù)后需要再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示其可作為冠心病PCI術(shù)后是否會(huì)再次需要血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)因素。Aouizerat等[21]研究發(fā)現(xiàn)，NOS1AP多個(gè)位點(diǎn)與美國(guó)人群冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)在漢族人群中僅有rs10918859位點(diǎn)基因多態(tài)性與冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22]，具有種族差異性，本研究結(jié)果是否也與種族差異性有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。關(guān)于對(duì)NOS1AP基因多態(tài)性與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的關(guān)系仍有待進(jìn)一步探索，推測(cè)其可能是由于NOS1AP基因變異導(dǎo)致NO生成減少，影響了NO參與的病理生理過(guò)程。本研究樣本數(shù)量小且為單中心研究，存在一定局限性，NOS1AP基因多態(tài)性是否能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，在以后的研究中應(yīng)該擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究，為冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建提供預(yù)測(cè)手段。