畢信亞，陳 煒，王愛麗，蔡正清，王 卉，王紅霞

(1. 南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；3. 南通醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

血管性癡呆是因為缺血性、出血性卒中或者使記憶、認知等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病引起的嚴重認知功能障礙，好發(fā)于老年患者，伴隨著我國人口老齡化的加重，血管性癡呆的發(fā)病率正逐年升高?；颊咄ǔ０橛懈哐獕骸用}硬化、小血管病變等，一般采用降壓、抗凝、降脂等治療，療效不滿意[1-2]。中醫(yī)認為血管性癡呆屬于“癲病”“癡呆”等范疇，病起于邪實，所以治療原則應以驅邪為主[3-4]，針刺治療有較好療效，但是與中藥的聯(lián)合運用報道較少。本研究觀察了“針行祛邪，藥行溫陽”之法治療血管性癡呆的臨床療效，以期探討更為有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 符合《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)[5]中血管性癡呆診斷標準：①發(fā)生多方面認知缺陷，表現(xiàn)為：記憶缺陷(不能學習新資料或不能回憶所學到的資料)；至少有下列認知障礙之一：失語、失用(雖然運動功能沒有問題，但不能執(zhí)行動作)、失認(雖然感覺功能沒有問題，但不能認識或識別物體)、執(zhí)行管理能力的障礙(即計劃、組織、安排次序、抽象等)。②以上認知缺陷導致社交或職業(yè)功能缺陷，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如從前。③存在局限性神經系統(tǒng)體征與癥狀(例如：深腱反射亢進、伸跖反射、微性球麻痹、步態(tài)障礙、某一肢體軟弱)；或有提示腦血管疾病的實驗室依據(jù)(例如涉及皮質及白質的多梗死)并可認為是此障礙的病因。④這些缺陷并非由于譫妄所致。

1.1.2中醫(yī)證型辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中痰瘀蒙竅型血管性癡呆診斷標準，主癥：表情淡漠、神情呆滯；次癥：口黏膩，頭重如蒙、渴不欲飲、納呆，舌體肥大、齒痕舌、苔厚且膩，脈滑數(shù)。符合主癥以及2項次癥即可確診。

1.2納入標準 ①符合血管性癡呆中西醫(yī)診斷標準；②HDS評分為輕度或重度[7]；③患者對試驗藥物無禁忌證。

1.3排除標準 ①存在高血壓、脂肪肝、免疫性疾病等慢性疾病患者；②存在心、腎、肺等重要器官障礙者；③伴老年癡呆癥、老年精神病者。

1.4一般資料 選取2017年3月—2019年3月南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城醫(yī)院收治的80例血管性癡呆患者作為研究對象,隨機分為2組：實驗組42例，男21例，女21例；年齡40～75(55.2±6.4)歲；病程1～7(4.08±0.56)周；體重55～67(60.12±3.12)kg。對照組38例，男19例，女19例；年齡41～74(55.3±6.2)歲；病程1～8(4.11±0.61)周；體重55～68(61.13±3.14)kg。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，本研究所有入選患者均為自愿參與本研究，且簽署知情同意書，本研究已經南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城醫(yī)院倫理委員會批準(2020K047)。

1.5治療方法 對照組給予常規(guī)奧拉西坦注射液[朗天藥業(yè)(湖北)有限公司，國藥準字H20153030，規(guī)格5 mL∶1.0 g]4～6 g/次溶于5%葡萄糖注射液或者0.9% NaCl溶液100～200 mL中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3周。實驗組在對照組治療基礎給予針灸和中藥治療，針刺：患者仰臥位于床上，采用直徑0.3 mm、長7.5 cm的針針刺，主穴百會穴、神庭穴、四神聰穴，輔以豐隆和足三里穴，采取捻轉以及提插瀉法刺入，進針2.5 cm，30 s/次，每隔10 min行針1次，每次留針30 min。中藥：桂枝尖20 g、蒼術20 g、南山楂15 g、茯苓10 g、陳皮10 g、法半夏15 g、三七20 g、丹參25 g、炙甘草10 g、生姜5 g，所有藥物均由南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城醫(yī)院中藥房提供，1劑/d，水煎，分早晚服，連續(xù)治療3周。

1.6觀察指標 ①2組治療前后中醫(yī)癥狀積分：對表情淡漠、神情呆滯、頭重如蒙癥狀進行評分，無癥狀為0分，輕度為7～14分，中度為>14～22分，重度為>22～30分，得分越低越好。②2組患者治療前后認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查表MMSE評分評估，每項回答正確為1分，回答錯誤為0分，理解不了和不回答為8分，不適合為9分，文盲低于17分、小學文化程度低于20分、中學以上文化程度低于24分考慮為癡呆。③2組治療前后日常生活活動能力：采用日常生活活動能力量表(ADL)評估，滿分為100分，<20分為嚴重缺陷，生活不能自理；20～40分生活需要極大幫助；>40～60分表示生活需要幫助；>60分為生活可以自理。得分越高表示生活活動能力越好。④2組患者治療前后臨床神經功能缺損度：參照美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損(NIHSS)評分表[8]評估：評分<5分為輕度，評分5～15分為中度，≥15分為重度。⑤2組患者臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定療效評定標準，中醫(yī)癥狀積分減少≥66%為顯效，減少≥33%～66%為有效，減少<33%或增加為無效?？傆行?有效+顯效。⑥2組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應：詳細記錄患者治療期間出現(xiàn)嘔吐、失眠、便秘等不良反應。

2 結 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組患者治療后表情淡漠、神情呆滯、頭重如蒙積分均明顯降低(P均<0.05),且實驗組表情淡漠、神情呆滯、頭重如蒙積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血管性癡呆患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者治療前后認知功能比較 2組患者治療后MMSE評分均明顯升高(P均<0.05),且實驗組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血管性癡呆患者治療前后MMSE評分比較分)

2.32組患者治療前后生活能力比較 2組患者治療后ADL評分均明顯升高(P均<0.05)，且實驗組

ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血管性癡呆患者治療前后ADL評分比較分)

2.42組患者治療前后臨床神經功能缺損程度比較 2組患者治療后NIHSS評分均明顯降低(P均<0.05)，且實驗組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血管性癡呆患者治療前后NIHSS評分比較分)

2.52組患者臨床療效比較 實驗組總有效率為97.6%(41/42)，顯著高于對照組的79.0%(30/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血管性癡呆患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

2.62組患者治療期間不良反應比較 實驗組不良反應發(fā)生率為4.8%(2/42)，顯著低于對照組的26.3%(10/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組血管性癡呆患者治療期間不良反應比較 例(%)

3 討 論

血管性癡呆是由多原因造成腦組織受損為特征的慢性腦血管疾病，會對患者的記憶、認知等功能造成損害，同時會波及運動、語言、視覺等功能[9]。西醫(yī)治療主要是擴血管、抗凝、保護神經等[10-12]。

血管性癡呆屬中醫(yī)“癡呆”范疇，早在《黃帝內經》中就有對于本病的論述?！鹅`樞·海論》篇云：“腦為髓這?！韬２蛔?，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·本神》篇云：“腎藏精，精舍志；腎感怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”腦為髓之海，腎主藏精，精生髓，《內經》中就已經認識到本病的腎精不足的密切關系[13]。瘀血堵塞，使元神之府無法與臟器相連，精血不能供給元神之府，使腦竅空虛，最終導致記憶喪失形成呆癥，所以治療原則為祛邪。針灸處方中針刺百會、神庭、四神聰共達調理全身氣機、運氣消痰、化瘀通竅之功，豐隆、足三里穴共達通竅醒神的作用[14]。隨著年齡增大，人體腎中元陽虧損，體質下降，導致人體內產生痰濁、瘀血等不良產物，陰陽失調，而腦血管疾病本身就是元陽矢位，向外溢出，進而加重病情，所以應在祛邪的同時給予溫陽[15-16]。中藥桂枝尖與生姜共同起到溫經脈、通陽氣、祛寒濕的效果，茯苓、半夏、陳皮起到燥濕化痰、健脾散結的效果，丹參、炙甘草、蒼術、三七共同達到活血化瘀、潤燥健脾的效果，南山楂有消積化滯、活血散瘀的效果。整個方劑共奏溫陽燥濕、化痰健脾的效果。王鋒[17]研究認為中藥聯(lián)合針灸治療可明顯改善腦卒中后認知功能障礙。本研究實驗組MMSE評分、ADL評分和總有效率顯著高于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組。提示“針行祛邪，藥行溫陽”之法治療血管性癡呆患者臨床療效較好，可以改善患者神經功能、認知功能和日常生活活動能力。管葉明等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對照組2例患者出現(xiàn)輕度胃腸癥狀，而針灸組未出現(xiàn)不良反應。本研究實驗組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，提示“針行祛邪，藥行溫陽”之法不良反應更少。

綜上所述，“針行祛邪，藥行溫陽”之法治療血管性癡呆療效較好，可以有效改善患者的認知功能、日常生活活動能力、神經功能，并且不良反應少。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。