丁 力，周淑妮

(湖北省恩施州民族醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床最為常見(jiàn)的心律失常之一，而高血壓是房顫發(fā)生發(fā)展的重要原因。流行病學(xué)研究顯示，房顫中有20.3%的患者合并高血壓病[1]。高血壓病患者發(fā)生房顫的機(jī)制可能與長(zhǎng)期的血壓異常導(dǎo)致左心房持續(xù)性壓力增高，心房代償性重構(gòu)有關(guān)，同時(shí)高血壓病患者機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)過(guò)度激活，血管緊張素Ⅱ釋放增加，促進(jìn)心肌纖維細(xì)胞增生，引起膠原合成增加，進(jìn)一步加重心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[2]。高血壓病并發(fā)房顫會(huì)導(dǎo)致栓塞性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，對(duì)房顫的有效控制不僅可緩解患者心悸等癥狀，最重要是防止血栓栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。目前，房顫的治療方案主要包括射頻消融和藥物治療等。射頻消融雖然前景良好，但針對(duì)器質(zhì)性高血壓病合并房顫治療時(shí)療效欠佳，且價(jià)格昂貴，因此藥物治療仍是目前治療房顫的最主要手段，但此類(lèi)藥物存在一定的耐受性，且不良反應(yīng)較多，對(duì)逆轉(zhuǎn)患者心房重構(gòu)效果欠佳。研究表明，RAS抑制劑可阻斷該病發(fā)展，但長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致新的心律失常及耐受性問(wèn)題[3]。近年來(lái)，臨床專(zhuān)家在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在減少房顫發(fā)作次數(shù)，維持竇性心律的基礎(chǔ)上，還能進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)并抑制心房重構(gòu)[4-5]。為進(jìn)一步明確中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，本研究觀察了黃芪養(yǎng)心湯聯(lián)合氯沙坦鉀片治療高血壓合并房顫患者的臨床療效及對(duì)左心房?jī)?nèi)徑、心率變異性、P波最大時(shí)限和P波離散度的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓西醫(yī)診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)：未服用降壓藥物，非同一天3次檢測(cè)，舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)收縮壓(SBP)≥140 mmHg，或既往存在高血壓史，現(xiàn)在正在服用降壓藥物。房顫經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)，P波消失，出現(xiàn)一系列形態(tài)各異、間距不均、大小不等的心房顫動(dòng)波，頻率350～600次/min；心室率不規(guī)則，通常120～180次/min；QRS波群形態(tài)正常，但當(dāng)心室率過(guò)快時(shí)，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形狀；持續(xù)時(shí)間≤7 d，自行轉(zhuǎn)為竇性心律。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，辨證為氣陰兩虛型，主癥：胸悶、心悸、頭痛、眩暈；次癥：氣短乏力、五心煩熱、腰膝酸軟、自汗盜汗；舌脈：舌質(zhì)暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弱或弦滑。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；治療依從性好，配合研究；入組前1周內(nèi)未服用抗心律失常藥物；心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓患者；冠心病、先天性心臟病、心瓣膜病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等患者；房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性早搏、房顫伴預(yù)激綜合征患者；既往接受過(guò)心臟迷宮手術(shù)、射頻消融術(shù)等治療后房顫復(fù)發(fā)者。

1.4一般資料 選擇湖北省恩施州民族醫(yī)院2017年12月—2019年5月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的高血壓合并房顫患者88例，按照隨機(jī)數(shù)表法將納入者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組44例，男25例，女19例；年齡48～74(58.3±4.8)歲；高血壓病程1～15(5.27±2.34)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)21例；合并高血脂癥13例，糖尿病17例，其他5例；房顫發(fā)作次數(shù)(9.46±1.68)次/周。研究組44例，男26例，女18例；年齡46～75(58.6±4.3)歲；高血壓病程2～13(5.61±2.42)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)20例；合并高血脂癥11例，糖尿病18例，其他6例；房顫發(fā)作次數(shù)(9.23±1.75)次/周。2組性別、年齡、病程、心功能NYHA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾、房顫發(fā)作次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法 所有患者在入院后均給予高血壓、房顫健康教育及飲食干預(yù)，戒煙忌酒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，合并高血脂癥和糖尿病患者分別根據(jù)2019年版《血脂異?；鶎釉\療指南》和2019年版《國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)》進(jìn)行治療；給予鹽酸胺碘酮片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021872)口服，第1周200 mg/次，3次/d，第2周200 mg/次，2次/d，第3周200 mg/次，1次/d，持續(xù)至房顫復(fù)發(fā)或研究結(jié)束。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯沙坦鉀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070264)口服，50 mg/次，1次/d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用黃芪養(yǎng)心湯治療，組方：黃芪、茯苓、生地、丹參各20 g，麥冬、川芎、酸棗仁、灸遠(yuǎn)志各10 g，五味子、西洋參、炙甘草各5 g，隨證加減：胸痛明顯者加檀香、丹參，頭暈頭痛明顯者加鉤藤、天麻，失眠嚴(yán)重者加炒棗仁、柏子仁，每日1劑，水煎煮400 mL，分2次口服。2組均連續(xù)治療6個(gè)月，若患者住院時(shí)間不滿(mǎn)6個(gè)月，出院后遵醫(yī)囑服藥。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 分別于治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對(duì)患者胸悶、心悸、頭痛、眩暈癥狀進(jìn)行評(píng)分，單個(gè)癥狀積分范圍0～6分，積分越高臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2血壓及左心房?jī)?nèi)徑 分別于治療前后采用全自動(dòng)血壓計(jì)檢測(cè)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心房?jī)?nèi)徑。

1.6.3心率變異性指標(biāo) 分別于治療前后應(yīng)用心率變異性檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，記錄心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)。

1.6.4P波最大時(shí)限及P波離散度 分別于治療前后采用心電圖測(cè)定P波最大時(shí)限，計(jì)算P波離散度(P波最大時(shí)限與P波最小時(shí)限的差值)。

1.6.5臨床療效 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸悶、頭暈等臨床癥狀明顯改善，血壓恢復(fù)正常，房顫每月平均發(fā)作次數(shù)減少>70%，心電圖檢查示波明顯改善；有效：胸悶、頭暈等臨床癥狀明顯改善，血壓恢復(fù)正常，房顫每月平均發(fā)作次數(shù)減少50%～70%，心電圖檢查示波有所改善；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿橛行始帮@效率之和。

1.6.6不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組胸悶、心悸、頭痛、眩暈評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且治療后研究組各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組高血壓合并房顫患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組血壓水平及左心房?jī)?nèi)徑比較 治療后2組SBP、DBP、左心房?jī)?nèi)徑均顯著改善(P均<0.05)，且治療后研究組上述指標(biāo)改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組高血壓合并房顫患者治療前后血壓及左心房?jī)?nèi)徑比較

2.32組心率變異性指標(biāo)比較 治療后2組SDNN、SDANN、RMSSD均顯著升高(P均<0.05)，且治療后研究組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組高血壓合并房顫患者治療前后SDNN、SDANN、RMSSD比較

2.42組P波最大時(shí)限及P波離散度比較 治療后2組P波最大時(shí)限及P波離散度均顯著降低(P均<0.05)，且治療后研究組P波最大時(shí)限及P波離散度均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組高血壓合并房顫患者治療前后P波最大時(shí)限及P波離散度比較

2.52組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組高血壓合并陣發(fā)性房顫患者治療6個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

2.62組不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組高血壓合并陣發(fā)性房顫患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

由于高血壓患者血壓較高，外周血管阻力增大，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加左房?jī)?nèi)壓，引發(fā)不規(guī)則心房節(jié)律，導(dǎo)致房顫的發(fā)生，房顫反復(fù)發(fā)作最終導(dǎo)致左房擴(kuò)大重構(gòu)[9]。正常情況下，心臟的活動(dòng)受自主神經(jīng)功能支配，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互平衡。心率變異性是自主神經(jīng)功能的主要判斷指標(biāo)，可反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力，SDANN、SDNN均可反映交感神經(jīng)張力，RMSSD則可反映迷走神經(jīng)張力[10]。臨床發(fā)現(xiàn)，在高血壓合并房顫患者的心電圖檢查中，P波是最典型的指標(biāo)，P波最大時(shí)限與房性心律失常、心房肌電不穩(wěn)定性的發(fā)生密切相關(guān)，前者可反映心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)情況，后者可反映心房復(fù)極不均一性[11]。通過(guò)逆轉(zhuǎn)高血壓合并房顫患者心房電重構(gòu)，可有效提高心房傳導(dǎo)功能，縮短復(fù)極時(shí)間，減輕心房復(fù)極不均一性[12]。由此可見(jiàn)，提高高血壓合并房顫患者自主神經(jīng)功能，對(duì)于改善患者病情，促進(jìn)身體恢復(fù)具有重要意義。

氯沙坦鉀片為一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過(guò)阻斷外源性和內(nèi)源性血管緊張素Ⅱ所介導(dǎo)的醛固酮釋放，在不影響血管內(nèi)皮離子通道功能的情況下可舒張血管，降低血壓[13]，近年廣泛用于高血壓合并房顫患者的治療，但患者長(zhǎng)期服用存在頭暈、低鉀等不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者依從性和治療效果，因此需要尋找更加有效、不良反應(yīng)更少的治療方案。

中醫(yī)多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將高血壓歸于“眩暈”“頭痛”范疇，而房顫歸于“驚悸”“心悸”“怔忡”等范疇。眩暈多由氣血虧虛、腎精不足，清竅失養(yǎng)，或肝陽(yáng)上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而致，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。眩暈以虛證居多，多挾痰挾火挾瘀，以肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，病久常虛中夾實(shí)[14]。心悸病位在心，心神失養(yǎng)則悸動(dòng)不安，病性主要有虛實(shí)兩方面，虛者為氣血陰陽(yáng)虧損、心神失養(yǎng)而致，實(shí)者多由痰火擾心、水飲凌心及瘀血阻脈，擾動(dòng)心神，心神不安而發(fā)病，而實(shí)證日久，耗傷正氣，可分別兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)之虧損[15]。2008版《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病》指南指出，心悸的病機(jī)關(guān)鍵是“瘀阻”與“虧虛”。汪云翔[16]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并房顫患者多為瘀阻心脈型和陰虛火旺型。因此治療應(yīng)以活血通脈、益氣養(yǎng)陰為主[17]。本研究針對(duì)以上理論采用黃芪養(yǎng)心湯進(jìn)行治療，方中黃芪可補(bǔ)氣固表，為君藥；麥冬可養(yǎng)陰生津，西洋參可清熱生津、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，五味子可補(bǔ)腎寧心、益氣生津，生地可養(yǎng)陰生津、清熱涼血，共為臣藥；丹參可活血祛瘀，川芎可行氣活血，炙遠(yuǎn)志可祛痰開(kāi)竅、安神益智，酸棗仁可安神養(yǎng)心，茯苓可寧心健脾、利水消腫，共為佐藥；炙甘草可補(bǔ)脾益氣、清熱祛痰、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪的活性成分黃芪甲甙對(duì)小鼠CVB3病毒性心肌炎有抗凋亡作用，黃芪皂甙及總黃酮具有清除氧自由基、抗炎作用,此外黃芪還具有降血壓作用[18]；西洋參莖葉總皂苷可通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)能量代謝等改善心肌功能[19]；麥冬甾體皂苷可抗心律失常，改善心肌收縮力，提高機(jī)體免疫功能[20]；五味子有效成分木酚素可減輕氧自由基對(duì)心肌組織的損傷，此外還具有降血壓、降血脂等作用[21]；川芎嗪可降低麻醉家兔血壓及心率[22]；丹參素可阻斷L型鈣電流，減少鈣離子內(nèi)流，發(fā)揮抗心律失常作用[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分、SBP、DBP、左心房?jī)?nèi)徑、P波最大時(shí)限及P波離散度均明顯低于對(duì)照組，而SDNN、SDANN、RMSSD和治療總有效率均明顯高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不顯著。表明對(duì)高血壓合并房顫患者采用黃芪養(yǎng)心湯聯(lián)合氯沙坦鉀片進(jìn)行治療，可明顯緩解臨床癥狀，降低患者血壓、P波最大時(shí)限和P波離散度，減小左心房?jī)?nèi)徑，改善心率變異性，提高自主神經(jīng)功能，臨床療效更好。但本研究收集樣本數(shù)量較少，作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。