邱婷婷，寧 艷，陳鵬典，于敬會，侯海若，王雙魁

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科 廣東 深圳 518028）

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科的一種常見病、多發(fā)病。在先兆流產(chǎn)的部分患者中超聲檢查可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊周圍有液性暗區(qū)，即絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma, SCH）。SCH的出現(xiàn)增加了自然流產(chǎn)的風(fēng)險，加大了保胎難度，且發(fā)生早產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤粘連、胎膜早破及產(chǎn)后出血率均明顯高于無血腫者[1]，增加母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。臨床上筆者發(fā)現(xiàn)部分中期妊娠先兆流產(chǎn)患者也存在合并SCH。由于發(fā)生在妊娠12周以后，與早期妊娠先兆流產(chǎn)相比，此類患者及其家庭一般給予更多的期待。一旦發(fā)生流產(chǎn)，將嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，尋找一種防治中期妊娠先兆流產(chǎn)合并SCH，提高保胎成功率的安全有效方法顯得尤為重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科門診和婦科病區(qū)中期妊娠先兆流產(chǎn)合并SCH患者共60例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組，各30例。治療組年齡為25～35歲，平均年齡（30.50±3.39）歲，治療前孕周為12～18周，平均孕周（14.03±1.92）周，對照組年齡為25～35歲，平均年齡（30.43±3.37）歲，治療前孕周為12～18周，平均孕周（13.87±1.89）周；兩組患者的年齡和孕周相比無差異（P＞0.05），具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中對于先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《婦產(chǎn)科超聲圖譜》[3]中對于SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中有關(guān)胎漏和胎動不安，中醫(yī)辨證為“脾腎虧虛兼血瘀”證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡25～35歲之間，孕周在12～18周之間；（3）無生殖器官畸形；（4）未合并其他嚴(yán)重慢性疾??；（5）非過敏體質(zhì)者；（6）自愿參與實驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）夫妻一方或雙方染色體異常者；（2）合并子宮肌腺癥、婦科腫瘤或生殖道畸形者；（3）合并宮頸機能不全患者；（4）因胎盤低置狀態(tài)或?qū)m頸疾病引起的陰道出血；（5）初次就診見陰道大量出血，伴下腹劇痛，或（和）可疑陰道流液者；（6）合并凝血功能障礙患者；（7）兼有心、腎、肝等重要臟器及其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。唬?）對本研究藥物成分過敏者；（9）無法合作者，如患有精神疾患、智力障礙或不愿合作者。

1.2 治療方法

對照組口服地屈孕酮（國藥準(zhǔn)字H20170221，藥品規(guī)格10 mg/片），首次劑量40 mg，隨后每8小時10 mg，癥狀緩解后改為每12小時10 mg。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服補腎健脾活血中藥治療。方藥組成：菟絲子20 g、桑寄生15 g、續(xù)斷20 g、阿膠10 g（烊化）、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、丹參10 g、炙甘草5 g。根據(jù)患者情況隨癥進行加減：兼血熱加生地黃10 g、黃芩10 g；兼肝郁加柴胡10 g、白芍15 g。1劑/d，水煎2次至300 mL，將藥液混勻，早晚溫服。

治療期間，均囑兩組患者注意休息，調(diào)節(jié)情志。用藥期間禁辛辣刺激、寒涼生冷食物。本研究主要選取患者治療兩周內(nèi)的病情變化進行觀察。2周后，若病情未痊愈，繼續(xù)治療。治療期間每周復(fù)查1次B超，了解胎兒發(fā)育及SCH變化情況。若治療組1周后B超提示SCH消失，遵循中病即止原則處方去掉活血化瘀中藥丹參。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）每周復(fù)查1次B超檢查，了解SCH面積變化情況。（2）觀察兩組治療后陰道流血持續(xù)時間。（3）中醫(yī)證候積分。根據(jù)中醫(yī)證候評分表，比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。（4）臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，擬定如下。痊愈：陰道流血止，腹痛、腰酸等癥狀消失，超聲提示SCH消失，胚胎發(fā)育正常，中醫(yī)證候積分減少≥90%；有效：陰道流血減少，腹痛、腰酸等癥狀改善，超聲提示SCH面積減少，胎兒發(fā)育正常，中醫(yī)證候積分減少≥30%，＜90%；無效：患者陰道流血未見減少，腹痛、腰酸等癥狀未見改善，超聲監(jiān)測孕囊周圍液性暗區(qū)面積無明顯變化或面積擴大，或（和）胎兒停止發(fā)育，中醫(yī)證候積分減少＜30%，見表1。

表1 中醫(yī)證候評分表

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后SCH面積、陰道流血持續(xù)時間比較

治療組SCH面積減少100%（即SCH消失）16例，面積減少＜30%或不變、增多2例，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，陰道流血時間≤5 d例數(shù)占比，治療組為50%，對照組為16.67%；陰道流血時間≥10 d例數(shù)占比，治療組為13.33%，對照組為43.33%，治療組在縮短陰道流血時間療效更好，見表2。

表2 兩組治療前后SCH面積變化、陰道流血持續(xù)時間分布比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)癥候評分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候評分比較（±s，分）

表3 兩組中醫(yī)證候評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組30 9.60±2.27 2.10±1.84 14.050 ＜0.01對照組30 9.13±2.11 5.80±3.85 4.161 ＜0.01 t 0.825 4.752 P 0.413 ＜0.01

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3.討論

絨毛膜下血腫是先兆流產(chǎn)的一種特殊病理，是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，B超檢查可見血液積聚在兩者之間呈無回聲液性暗區(qū)[6]。先兆流產(chǎn)合并SCH的患者與單純先兆流產(chǎn)的患者相比，具有更高的自然流產(chǎn)率和更大的不良妊娠結(jié)局率，保胎較為棘手[7]。目前西醫(yī)對本病的發(fā)病機制尚不明確，可能與免疫紊亂、激素失調(diào)、凝血功能異常、抗凝藥物的使用、外傷等密切相關(guān)，沒有明確有效的治療方法，國內(nèi)外尚無臨床指南推薦。臨床上，中醫(yī)藥治療先兆流產(chǎn)具有獨到的經(jīng)典理論基礎(chǔ)、豐富的助孕安胎經(jīng)驗和良好的臨床療效。由于早期妊娠時更容易造成胚胎丟失，目前多數(shù)學(xué)者致力于早期妊娠先兆流產(chǎn)合并SCH的研究，而對于中期妊娠先兆流產(chǎn)合并SCH的臨床研究卻鮮見報道。

祖國醫(yī)學(xué)對中期妊娠先兆流產(chǎn)合并SCH沒有相應(yīng)的命名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬“胎漏”“胎動不安”范疇。我院臨床工作中發(fā)現(xiàn)此類患者多為“脾腎虧虛兼血瘀”證型。治療當(dāng)切合病機，以補腎健脾活血安胎立法。方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠乃壽胎丸之組成，補腎養(yǎng)血，固沖安胎。黨參、白術(shù)和茯苓益氣健脾，脾胃健運，則氣血生化有源，胎有所養(yǎng)。加入丹參和血活血，祛瘀生新，除煩安神，可緩解患者的焦慮緊張情緒，乃妊娠期活血祛瘀的良藥?，F(xiàn)代藥理研究[8]也證實，活血化瘀藥物可一定程度上降低血液黏稠度，改善妊娠期血液的高凝狀態(tài)，改善子宮和胎盤的血液微循環(huán)，促進蛻膜發(fā)育，達到維持子宮內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的效果。炙甘草補益脾氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使脾腎之先、后天得以補益，從而使腎氣盛，脾氣充，瘀血化，沖任調(diào)達，氣血通暢，胎元穩(wěn)固，以達到安胎之效。

綜上所述，本研究表明補腎健脾活血法聯(lián)合地屈孕酮治療中期妊娠先兆流產(chǎn)合并SCH可充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)之優(yōu)勢，有效促進絨毛膜下血腫吸收，縮短陰道流血時間，改善臨床癥狀，提高妊娠成功率，臨床應(yīng)用安全可靠，無明顯的毒副作用，值得應(yīng)用。