王 軍，季春梅（通訊作者）

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 山東 濟(jì)南 250001）

髖部骨折是老年常見的骨折類型，全球每年發(fā)生約160萬次。其中包括股骨頸骨折和粗隆間骨折。大部分的髖部骨折患者需要手術(shù)治療。然而老年人術(shù)后恢復(fù)較慢，如何促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要的臨床意義。臨床發(fā)現(xiàn)麻醉方法也是影響老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響因素。Barthel評(píng)分（BI）也稱為巴氏評(píng)分，是目前評(píng)價(jià)日常生活能力（ADL）的主要評(píng)分量表[1]。本研究回顧性分析既往1年內(nèi)在我科行單側(cè)髖部骨折手術(shù)的老年患者104例，按照區(qū)域麻醉（RA）和全身麻醉（GA）進(jìn)行分組，采用Barthel評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后的康復(fù)情況，觀察兩種不同麻醉方式對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2020年6月在我院行單側(cè)髖部骨折手術(shù)的104例老年患者的臨床資料，根據(jù)不同麻醉方式分為兩組，實(shí)施RA的患者44例，實(shí)施GA的患者60例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；X線確診為股骨頸骨折或粗隆間骨折；進(jìn)行了手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位進(jìn)行兩次或以上手術(shù)。兩組患者的術(shù)前術(shù)中基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），GA組術(shù)后血壓，ICU入住率高于RA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

RA組：包含神經(jīng)阻滯麻醉，腰-硬聯(lián)合麻醉，硬膜外麻醉復(fù)合淺鎮(zhèn)靜。

GA組：包括全麻區(qū)域和全身麻醉符合區(qū)域。中采用靜-吸復(fù)合麻醉，術(shù)中麻醉藥包括依托咪酯0.1～0.5 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、七氟醚1%～2%、一氧化二氮50%、芬太尼3～5μg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg,術(shù)畢肌松拮抗藥使用新斯的明和阿托品合劑3～6 mL。研究數(shù)據(jù)來源于本院病案系統(tǒng)和手術(shù)麻醉系統(tǒng)，課題組成員通過查閱電子病歷和病案室紙質(zhì)病歷記錄，并由雙人核對(duì)后錄入數(shù)據(jù)提取表，如果核對(duì)過程發(fā)現(xiàn)問題將直接回溯至原始病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，如原始病歷無相關(guān)信息將聯(lián)系患者或患者家屬進(jìn)行核對(duì)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前患者性別，年齡，骨折部位，BI評(píng)分，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后血壓，入住ICU等情況。（2）術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BI十項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容[2]：進(jìn)食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，如廁，桌椅轉(zhuǎn)移，行走，上下樓梯，每項(xiàng)十分，總分為100分，得分越高意味著獨(dú)立性越好，依賴性越小。根據(jù)BI總得分值將生活能力分為以下四個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)100分表示日常生活能力正常；Ⅱ級(jí)60分及上為良，生活基本自理；Ⅲ級(jí)40～60分為中度功能障礙，需要幫助；Ⅳ級(jí)20～40分重度功能障礙，生活依賴明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組Barthel評(píng)分比較

兩組術(shù)前1 d的Barthel評(píng)分和分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RA組術(shù)后3 d的Barthel評(píng)分高于GA組，RA組術(shù)后3 d的Barthel評(píng)分Ⅲ和Ⅳ級(jí)的比例低于GA組，Ⅰ、Ⅱ級(jí)比例高于GA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組術(shù)前1 d時(shí)Barthel評(píng)分和分級(jí)比較

表3 兩組術(shù)后3 d時(shí)Barthel評(píng)分和分級(jí)比較

3.討論

臨床上選擇麻醉方式是由于不同因素影響的，例如患者的差異，術(shù)前合并癥，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等決定。目前用于髖部骨折的麻醉方式有：區(qū)域麻醉，全身麻醉，區(qū)域麻醉簡(jiǎn)便易行，麻醉范圍小，對(duì)患者的生理功能影響小，安全性較大，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，研究表明患者對(duì)于手術(shù)的應(yīng)急反應(yīng)較低[3]，減少術(shù)中出血，減少血栓栓塞的發(fā)生，從而降低部分患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，尤其對(duì)與基礎(chǔ)病較多的老年患者來說，局域麻醉在骨科中的優(yōu)點(diǎn)顯而易見。神經(jīng)阻滯麻醉尤其適用于單側(cè)肢體手術(shù)，由于對(duì)于全身重要器官的生理功能要比椎管內(nèi)麻醉影響更小，故在心肺功能障礙的老年患者中應(yīng)用更廣泛本文得出區(qū)域麻醉可以促進(jìn)患者早期康復(fù)，改善了高?；颊叩霓D(zhuǎn)軌并且對(duì)于患者日常生活能力的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

與年輕患者相比，老年人往往伴隨著器官重要功能的削弱和功能的惡化[4]在分析了術(shù)中血流動(dòng)發(fā)現(xiàn)，區(qū)域麻醉術(shù)后高血壓低于全身麻醉，且區(qū)域血壓波動(dòng)較小，因此區(qū)域麻醉對(duì)老年人血液流動(dòng)的影響較小。如正文所示術(shù)后ICU入住率RA組顯著低于GA組，而RA組入住ICU的原因多為血壓或氧合問題（6/10）,區(qū)域麻醉組皆為高齡或術(shù)前合并癥的原因[5]。因此，全身麻醉除了對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)影響較大，還會(huì)干擾呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定。還有研究也指出，全身麻醉會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)的ICU入住時(shí)間[6]。

回顧過去10年間下肢骨折手術(shù)患者，術(shù)前合并心肺疾病者近50%[7]。對(duì)于年輕患者，全身麻醉因其安全舒適等優(yōu)點(diǎn)成為當(dāng)前很多手術(shù)的首選麻醉方式，但全身麻醉藥物的循環(huán)抑制作用和人工氣道的建立對(duì)于心肺合并癥較多的老年患者而言，都會(huì)讓全身麻醉的選擇更為慎重。隨著超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉的不斷發(fā)展，區(qū)域麻醉因其確切的鎮(zhèn)痛效果、對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)干擾相對(duì)較小，成為越來越多臨床麻醉醫(yī)師的首選。所以越高齡的患者越傾向于選擇區(qū)域麻醉。

Barthel量表對(duì)患者進(jìn)行ADL能力評(píng)定，依據(jù)患者制定的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)實(shí)施，可以及時(shí)根據(jù)ADL的變化進(jìn)行修正，可以加快肌肉的恢復(fù)和骨折的愈合，提高自理活動(dòng)能力，縮短臥床天數(shù)，增加護(hù)患溝通，提高患者滿意度，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在老年單側(cè)髖部骨折手術(shù)區(qū)域麻醉降低了患者的痛苦，減少了麻醉用量，區(qū)域麻醉術(shù)后康復(fù)Barthel評(píng)分也明比全身麻醉要高，體現(xiàn)了患者術(shù)后生活能力的提高，因此推薦在臨床過程中使用區(qū)域麻醉方式進(jìn)行老年人髖部骨折手術(shù)。