胡文鋒，黃中強，鄧懷東，洪鐘源

（東莞市中醫(yī)院骨一科 廣東 東莞 523000）

目前膝關(guān)節(jié)外翻畸形發(fā)病率遠低于內(nèi)翻畸形，但由于該病軟組織不平衡原因較為復(fù)雜，且常伴隨髕骨軌跡不良、股骨外髁發(fā)育不良等癥狀，因此其手術(shù)難度遠大于膝內(nèi)翻畸形，全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)中軟組織平衡技術(shù)的方法的選擇也仍存爭議[1-2]。目前，臨床上關(guān)于TKA術(shù)中有序軟組織平衡技術(shù)的應(yīng)用報道較少，本研究通過病例對照的方法，采用有序軟組織平衡技術(shù)輔助TKA術(shù)對膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者進行治療，探討其療效，為臨床TKA術(shù)中軟組織平衡技術(shù)的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年1月期間收治70例膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者隨機分為觀察組與對照組，各35例。兩組基礎(chǔ)資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）合并膝關(guān)節(jié)外翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；（2）手術(shù)均行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；（3）站立時X射線下顯示股骨和脛骨解剖軸線夾角（FTA角）＞10°；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅳ級[3]；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重內(nèi)科疾?。唬?）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻者；（3）有脊柱病變、髖關(guān)節(jié)等影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能者；（4）嚴重骨質(zhì)疏松者；（5）有脛骨近端截骨校正史；（6）膝關(guān)節(jié)伸膝功能障礙者，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

（1）對照組采用傳統(tǒng)TKA術(shù)治療。麻醉后取仰臥位，消毒，行患肢膝關(guān)節(jié)前正中切口，術(shù)中判斷假體型號大小，骨髓內(nèi)定位，股骨與截骨機械軸向外旋轉(zhuǎn)并截骨，于股骨后髁測量假體型號大小，行髓外定位，根據(jù)脛骨外關(guān)節(jié)面行截骨9 mm，測試屈伸膝關(guān)節(jié)間隙，保證其平衡后松解軟組織，安裝膝關(guān)節(jié)假體，復(fù)位，后徹底沖洗膝關(guān)節(jié)，安裝墊片及假體，脈沖式?jīng)_洗槍清理手術(shù)區(qū)，放置負壓引流后縫合。（2）觀察組采用有序軟組織平衡技術(shù)輔助TKA術(shù)進行治療。施麻成功后，患者取平臥體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，然后采用有序軟組織平衡技術(shù)進行TKA，包括顯露切口時的軟組織松解、伸直間隙的平衡、屈曲間隙的平衡、平衡截骨后的軟組織松解、髕股軌跡的重建。完成有序軟組織平衡后，脈沖沖洗干凈，攪拌骨水泥涂上假體，依次安裝股骨端關(guān)節(jié)面假體、脛骨平臺假體及合適型號的墊片，清理溢出骨水泥。檢查假體位置和屈伸關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)運動軌跡良好，逐層縫合。術(shù)后抗生素抗感染，皮下注射低分子肝素抗凝，拔除引流管，麻醉解除后行關(guān)節(jié)屈伸及主動下肢肌力鍛煉，術(shù)后第2 d行持續(xù)主被動活動鍛煉，第2 d扶助步器行走，第14 d拆線。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、住院時間。（2）手術(shù)6個月后隨訪復(fù)查站立位雙下肢全長X線片，測量并比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月股骨和脛骨解剖軸線夾角（FTA角）、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、冠狀面髖-膝-踝角（HKA）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、住院時間比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL 住院時間/d觀察組35 62.56±7.13 120.26±30.56 108.21±20.55 17.19±2.68對照組35 60.42±7.89 162.45±33.89 153.26±21.05 16.98±2.64 t 1.173 5.391 8.929 0.330 P 0.245 0.000 0.000 0.742

2.2 兩組手術(shù)前后FTA角、膝關(guān)節(jié)ROM、HKA比較

術(shù)前兩組FTA角、膝關(guān)節(jié)ROM、HKA比較無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后6個月觀察組FTA角均低于術(shù)前及對照組，膝關(guān)節(jié)ROM、HKA均高于術(shù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后FTA角、膝關(guān)節(jié)ROM、HKA比較（±s，°）

表3 兩組手術(shù)前后FTA角、膝關(guān)節(jié)ROM、HKA比較（±s，°）

注：#與本組術(shù)前比較P＜0.05。

膝關(guān)節(jié)ROM術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組35 16.59±3.26 9.45±2.15# 80.45±8.56 102.89±8.23#對照組35 16.61±3.31 11.97±2.31# 80.49±8.61 95.45±8.28#t 0.025 4.626 0.019 3.716 P 0.980 0.000 0.985 0.003組別 例數(shù)FTA角HKA術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組35 170.56±7.56 179.23±7.15#對照組35 170.31±7.61 175.54±7.23#t 0.136 2.147 P 0.892 0.038組別 例數(shù)

3.討論

目前，臨床治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形多選擇傳統(tǒng)TKA術(shù)，但常規(guī)TKA術(shù)在髕骨軌跡、股骨及脛骨旋轉(zhuǎn)、屈伸間隙平衡、脛骨后傾定位等方面常出現(xiàn)問題，若患者膝關(guān)節(jié)嚴重畸形，還會增加手術(shù)治療難度影響術(shù)后康復(fù)[4]。為了彌補常規(guī)TKA術(shù)的不足，臨床需要找到更加合適的軟組織平衡技術(shù)在TKA術(shù)進行運用，以提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度，改善患者預(yù)后。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流顯著低于對照組。其原因分析如下：傳統(tǒng)手術(shù)方法脛骨平臺顯露困難，需加大手術(shù)切口和術(shù)中軟組織剝離，出血量較大，術(shù)后康復(fù)慢，而有序軟組織平衡技術(shù)針對性的對不平衡軟組織進行處理，術(shù)中血量和術(shù)后引流量較少[5-6]。

本研究中，術(shù)后6個月觀察組FTA角顯著低于對照組，膝關(guān)節(jié)ROM顯著高于對照組。原因可能為：在TKA術(shù)中，松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織會出現(xiàn)屈膝間隙大于伸直間隙松解程度的情況，可見關(guān)節(jié)伸直位屈曲攣縮比屈曲間隙過緊矯正難度更大，因此，在膝關(guān)節(jié)外翻畸形手術(shù)中應(yīng)以建立伸直間隙為先，伸直間隙平衡后行屈曲間隙截骨，再根據(jù)伸屈間隙情況找到外側(cè)關(guān)節(jié)間隙軟組織不平衡的影響因素，才能有針對性地對軟組織進行處理[7]。膝關(guān)節(jié)伸直間隙穩(wěn)定依賴于外側(cè)角和交叉韌帶，屈曲位穩(wěn)定主要依靠腘肌腱和外側(cè)副韌帶，因此可以根據(jù)患者伸直間隙和屈曲位緊張位置的不同有針對性地松解外側(cè)角、交叉韌帶、腘肌腱及外側(cè)副韌帶等位置，同時根據(jù)軟組織攣縮情況，采用pie-crus-ting術(shù)有選擇性地進行局部或徹底松解。對于股骨髁發(fā)育不良的患者，采用傳統(tǒng)TKA術(shù)中的平衡法測量可能導(dǎo)致股骨假體向外旋轉(zhuǎn)錯誤以至出現(xiàn)髕前痛、髕骨軌跡等不良癥狀，但采用有序軟組織平衡技術(shù)中的間隙平衡法可避免此情況出現(xiàn)[8]。

綜上所述，有序軟組織平衡技術(shù)輔助TKA術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者具有較好療效，值得臨床應(yīng)用。