高 敏，張世豪，周 嬋

（東莞人民醫(yī)院病理科 廣東 東莞523059）

在非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治療中，近年來出現(xiàn)了兩種主要的治療模式：靶向治療和免疫治療。前者依賴于基因改變的分層進(jìn)行治療，如針對EGFR、ALK基因突變的靶向治療取得了顯著的治療效果。盡管如此，藥物耐受日益嚴(yán)重，此外，相當(dāng)一部分非小細(xì)胞肺癌患者沒有靶向治療所針對的基因改變。新一代免疫療法的出現(xiàn)，改變了非小細(xì)胞肺癌的治療模式，極大地改善了患者的預(yù)后。目前，以PD-1／PD-L1為代表的免疫抑制劑已成為非小細(xì)胞肺癌的重要治療手段之一。初步的研究已經(jīng)提示PD-1／PD-L1通路與EGFR通路之間存在一定的相互作用。因此，探究肺腺癌中PD-L1表達(dá)情況與EGFR、ALK基因突變狀態(tài)的相關(guān)性是極其重要的。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2017年12月我院病理科存檔的原發(fā)性肺腺癌石蠟標(biāo)本94例，患者在術(shù)前均未進(jìn)行任何治療；由至少兩位副高職稱病理診斷醫(yī)師對所選病例進(jìn)行組織學(xué)分型、分期。

1.2方法

基因測序（Sanger法）技術(shù)檢測EGFR基因的突變狀態(tài)；熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測ALK表達(dá)情況；IHC染色采用EnVision兩步法。參考Al-Shibli等[1]的標(biāo)準(zhǔn)判讀肺腺癌中PD-Ll的表達(dá)結(jié)果，陽性表達(dá)主要是鏡下在細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜上出現(xiàn)黃至棕褐色顆粒。染色強(qiáng)度的劃分方法：無著色0分，淡黃色1分，棕黃色2分，棕褐色3分。陽性細(xì)胞數(shù)≤10%時(shí)1分，10%＜陽性細(xì)胞數(shù)≤50%時(shí)2分，陽性細(xì)胞數(shù)＞50%時(shí)3分。表達(dá)結(jié)果主要結(jié)合陽性細(xì)胞百分比和染色強(qiáng)度來綜合評定，即用染色強(qiáng)度×陽性細(xì)胞百分比得分，當(dāng)該得分≥3分時(shí)判讀為陽性，＜3分時(shí)判讀為陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS25軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行PD-L1免疫表型的組間比較以及EGFR、ALK基因之間的比較；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1PD-L1表達(dá)與肺腺癌臨床病理特征的關(guān)系

94例肺腺癌患者，其中男50例，女44例；年齡39～77歲，平均年齡61.3歲，其中＜60歲的37例，≥60歲的57例；腺泡型47例，實(shí)性型18例，乳頭型7例，微乳頭型6例，附壁型16例；＜3 cm的56例，≥3 cm的38例；TNM分期情況：Ⅰ期45例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者38例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者56例。PD-L1蛋白表達(dá)主要定位于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)，其陽性率為39.4%（37/94），癌旁肺組織肺泡上皮細(xì)胞不表達(dá)PD-L1；PD-L1的表達(dá)與組織學(xué)分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（均P＜0.05），見表1。

表1 肺腺癌中PD-L1蛋白表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系

2.2 PD-L1與EGFR、ALK基因突變的相關(guān)性

94例肺腺癌患者，EGFR基因突變組51例，野生組43例；突變患者中，18例外顯子19位點(diǎn)缺失，23例外顯子21位點(diǎn)L858R突變，1例外顯子18位點(diǎn)G719A突變，7例外顯子20位點(diǎn)Q787Q同義突變，2例外顯子20位點(diǎn)插入突變。ALK融合基因陽性率為8.51%（8/94）。在51例EGFR基因突變型的肺腺癌中PD-L1的陽性率為51%（26/51），在43例EGFR基因野生型的肺腺癌中PD-L1的陽性率為25.6%（11/43）；EGFR突變組PD-L1的陽性表達(dá)率高于EGFR野生組，兩組表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PD-L1的表達(dá)與EGFR突變有關(guān)（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)EGFR不同突變類型和PD-L1的表達(dá)存在相關(guān)性；PD-L1基因與ALK表達(dá)的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是EML4-ALK陽性率很低，病例數(shù)過少，見表2。

表2 肺腺癌中PD-L1蛋白表達(dá)與EGFR、ALK基因突變的關(guān)系

3.討論

程序性死亡受體-1（PD-1）是CD28家族成員之一，具有PD-L1及PD-L2兩個(gè)配體，其中PD-L1與PD-1的相互作用在抑制T細(xì)胞體內(nèi)反應(yīng)中起主導(dǎo)作用。PD-L1定位于人染色體9q24，屬于B7超家族成員，是由290個(gè)氨基酸組成的Ⅰ型跨膜蛋白[2]。通過阻斷PD-1/PD-L1信號軸，重新激活腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫效應(yīng)，以達(dá)到治療多種類型腫瘤的目的。

結(jié)果表明EGFR突變組PD-L1的陽性表達(dá)率高于EGFR野生組，PD-L1的表達(dá)與EGFR突變有關(guān)（P＜0.05）。這與文獻(xiàn)報(bào)道的EGFR通路的活化可以上調(diào)PD-L1的表達(dá)相一致。PD-L1表達(dá)的調(diào)控機(jī)制相對復(fù)雜，可受多種腫瘤信號通路的調(diào)控，如ALK/STAT3、PI3K及MEK/ERK/STAT1等[3]，而上述通路中多個(gè)關(guān)鍵蛋白，如STAT3、PI3K等與EGFR、ALK基因激活的下游信號通路相關(guān)以及NSCLC的發(fā)生和發(fā)展具有密切關(guān)系。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，EGFR 19del突變和21L858R突變可以通過p-ERK1/2/p-c-Jun信號途徑介導(dǎo)PD-L1的表達(dá)，PD-L1高表達(dá)可通過PD-1/PD-L1途徑介導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡。Ikeda等[5]發(fā)現(xiàn)，部分原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者PDL1和JAK2基因同時(shí)擴(kuò)增，JAK2是一種調(diào)節(jié)PD-L1表達(dá)的上游激酶，PD-L1蛋白表達(dá)通過PD-L1基因擴(kuò)增和JAK2/STAT信號同步上調(diào)。Marzec等[6]觀察到NPM-ALK重排可以通過激活下游STAT3誘導(dǎo)間變性大細(xì)胞淋巴瘤中PD-L1的表達(dá)。此外，腫瘤微環(huán)境中干擾素-γ亦可調(diào)節(jié)PD-L1的表達(dá)，其利用IFN-γ/JAK/STAT1通路上調(diào)PDL1表達(dá)，減弱微環(huán)境中的免疫監(jiān)視[7]。文獻(xiàn)中亦有報(bào)道PD-L1高表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]，組織學(xué)亞型有關(guān)[9]。大量證據(jù)表明，PD-L1表達(dá)水平與不良預(yù)后顯著相關(guān)[10]，可能原因是在腫瘤發(fā)生過程中，這些致癌途徑、基因突變或炎癥因子等上調(diào)PD-L1，減弱免疫細(xì)胞的活性，使癌細(xì)胞逃避免疫刺激，提高其生存和轉(zhuǎn)移潛能?？傊?，PD-L1復(fù)雜的表達(dá)調(diào)控機(jī)制，可能影響PD-L1抑制劑的療效，有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，初步的研究已經(jīng)提示PD-1/PD-L1通路與EGFR通路之間存在一定的相互作用，探索EGFR、ALK基因突變等多種分子標(biāo)志物的聯(lián)合評估，對腫瘤預(yù)后、免疫分子聯(lián)合治療以及靶向耐藥的替代治療均有重要的臨床意義。