魏素妮 陳艷 藍愛春 鄭永克

(溫州市中心醫(yī)院老年醫(yī)學科，浙江 溫州 325000)

陰離子間隙(AG)用于區(qū)分高氯血癥性酸中毒(間隙正常)和間隙性酸中毒(間隙增加)。血清蛋白呈負電荷，而白蛋白(Alb)是這些未測陰離子蛋白中最重要的影響因子〔1〕。血清Alb的下降將降低AG值，從而掩蓋了間隙陰離子的真實濃度〔1,2〕。在Figge等〔3〕收集265例血液樣本，他們計算出Alb每下降10 g/L，AG比實際濃度低2.5 mmol/L。另一項研究〔4〕收集了5 328例1個月嬰兒至102歲患者的動脈血氣，電解質及Alb的資料，得出血清Alb或總蛋白與AG呈線性相關，通過Alb水平對AG進行校正計算出Alb校正AG(AGAG)即AGAG=AG+2.3(4-Alb濃度g/dl)。但是大多數(shù)研究并沒有區(qū)分老年人與年輕人。住院的老年病人中低蛋白血癥問題尤為突出。本研究旨在分析老年人血清Alb水平與AG關系。

1 對象及方法

1.1研究對象 2017年11月至2018年11月溫州市中心醫(yī)院外科病房年齡≥60歲、做血氣分析檢查的患者11 243例，篩查患者的動脈血氣分析、血電解質及血常規(guī)。挑選出pH值、PaCO2、PaO2、乳酸(L)、實際HCO3-(AB)、Na+、Cl-、血紅蛋白(Hb)在正常范圍內的患者，pH為7.35～7.45，PaCO2為4.65～5.98 kPa，PaO2為10.6～13.3 kPa，乳酸為0.5～1.6 mmol/L，實際HCO3-為22～27 mmol/L，Na+為137～147 mmol/L,Cl-為99～110 mmol/L，Hb為115～150 g/L，共100例。

1.2觀察指標 記錄符合標準的患者性別、年齡、既往病史、Alb、Na+、Cl-、PaO2、PaCO2、實際HCO3-(AB)、L及Hb等濃度和pH值。根據(jù)公式：AG=〔Na+〕-{〔Cl-〕+〔HCO3-〕}，計算出AG值。100例入選患者中，年齡60～94〔平均(72.11±8.68)〕歲。男61例，女39例，高血壓49例，糖尿病20例，腫瘤45例，腎功能不全3例，腦血管意外4例，心功能不全4例。血清Alb 26～44 g/L，其中Alb<40 g/L有76例(76%)。Alb 26～44〔平均(36.14±4.44)〕ng/L，Na+137～146〔平均(140.02±1.87)〕mmol/L，Cl-100.9～109.9〔平均(105.23±2.19)〕mmol/L，PaCO24.65～5.97〔平均(5.33±0.33)〕kPa，AB 22～27〔平均(25±1.15)〕mmol/L，L 0.5～1.5〔(1.09±0.23)〕mmol/L，Hb 100～159〔(126.54±14.65)〕g/L，pH 7.37～7.45〔(7.41±0.02)〕，AG 5.7～14.0〔(9.73±1.61)〕mmol/L，PaO27.9～24.6〔(12.02±2.98)〕kPa。

1.3分組 按Alb濃度分為Alb<35 g/L組(38例)，35 g/L≤Alb<40 g/L組(38例)和Alb≥40 g/L組(24例)。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、單因素方差分析。

2 結 果

2.1AG與Alb、年齡、性別、Hb及實際HCO3-的相關性 AG與Alb和PaCO2有顯著相關(P=0.000)，與其他因素無相關性(均P>0.05)。Alb與AG進行線性回歸分析，兩者有顯著線性相關性(F=15.584，P<0.05，r=0.37)，斜率為0.135 mmol per g/L，截距為4.871 mmol/L。根據(jù)線性回歸的斜率，計算出ACAG=AG+0.135(40-Alb濃度)。

2.2不同Alb組AG水平比較 3組間AG比較有顯著差異(P<0.05)。其中Alb<35 g/L組與35 g/L≤Alb<40 g/L組間AG比較有統(tǒng)計學意義(P=0.022)，Alb<35 g/L組與Alb≥40 g/L組間比較有顯著差異(P=0.000)，35 g/L≤Alb<40 g/L組與Alb>40 g/L組間比較無統(tǒng)計學意義(P=0.80)。排除Alb這個因素后組間ACAG比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 AG及ACAG在三組間的比較

3 討 論

由于細胞外液中陰陽離子總電荷數(shù)相等，故有：已測定陽離子(Na++K+)+未測定陽離子(UC)=已測定陰離子(Cl-+HCO3-)+未測定陰離子(UA)。AG可根據(jù)血漿中常規(guī)可測定的陽離子(Na+和K+)與常規(guī)測定的陰離子(Cl-和HCO3-)的差算出，AG={〔Na+〕+〔K+〕}-{〔Cl-〕+〔HCO3-〕}。血清K+濃度較低，且較恒定，對AG影響輕微，故上述公式可簡化為AG=Na+-{Cl-+HCO3-}。未測陽離子包括γ-球蛋白、鈣、鎂和鉀。未測陰離子主要是Alb，其次是α、β球蛋白、磷酸、硫酸、乳酸及其他有機陰離子。AG的正常值為10～14 mmol/L。在臨床應用中，AG不僅用于酸堿平衡紊亂的分析。一些研究發(fā)現(xiàn)AG與高血壓、心肺疾病、心肌梗死密切相關〔5～7〕。在一項短期的研究中，AG的升高可以預示急性心肌梗死和危重癥患者的總死亡率〔6，8〕。

有人提出健康人與不同疾病的患者AG值的均數(shù)應是不同的〔9〕。在2003年的一項研究〔10〕發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤手術治療組，惡性腫瘤非手術治療組，代償性肺心病組及糖尿病無酸中毒組與健康組之間的AG值無顯著性差異，而腎衰竭組、糖尿病合并酸中毒組均數(shù)極其顯著高于健康組，肝硬化組和急性黃疸性肝炎顯著低于健康組。而老年人常有糖尿病、冠心病、肺心病、腎功能不全等疾病，加之高齡患者常合并多臟器衰竭，隱匿性陰離子增多，影響陰離子濃度。所以為了使研究對象AG值在統(tǒng)一的范圍，減少其他因素影響AG濃度，避開多臟器衰竭的患者，本研究選擇外科病房的，且無酸堿失衡的老年患者。

住院患者中，往往合并低蛋白血癥，而低蛋白血癥可以掩蓋升高的AG水平〔11〕。如果患者的Alb濃度低，當出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時，反而會表現(xiàn)為正常的AG。ACAG校正了Alb的影響，能更為準確地測定隱匿性組織陰離子〔12〕，對高乳酸血癥的診斷價值也更高〔13〕，可更加準確地判斷酸堿代謝紊亂的類型，還可以預測患者的短期及遠期死亡風險〔8，14〕。Ahn等〔15〕探討血清AG預測老年人死亡率，研究發(fā)現(xiàn)，ACAG升高組的老年人比下降組的生存期明顯縮短。而且ACAG與未經(jīng)調整的AG相比，ACAG升高與老年死亡風險增加的關系更為密切。

一些研究采用了不同的方法，得出ACAG調整因子為1.5～2.5 mmol/dl〔2，4，16〕。但是這些研究并沒有區(qū)分年輕人與老年人。本研究針對年齡≥60歲老年人，選擇外科病房的患者，減少多系統(tǒng)疾病的重癥患者對Alb與AG相關性的影響，挑選血氣分析正常，血清鈉、氯及血紅蛋白特定范圍的患者，Carvounis等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，當實際HCO3-濃度>22 mmol/L時，Alb與AG的調整因子為1.45～1.46 mmol/dl，當實際HCO3-<22 mmol/L時，這個值將變?yōu)?.3 mmol/dl。本研究挑選的患者實際HCO3-為正常范圍即>22 mmol/L，調整因子略低于Carvounis等〔16〕結果?？赡芘c老年人低代謝性酸中毒有關。還有部分原因是與年齡有關的腎小球濾過率(GFR)下降，隨著年齡的增長，排泄酸負荷的能力可能下降〔17，18〕，導致老年人隱匿性組織陰離子相對較年輕人增多，從而減少Alb對AG的影響。

正常成人血清Alb濃度在40～50 g/L,但與年齡相關，超過60歲以后，Alb約降低2 g/L。經(jīng)溴甲酚綠法檢測各個年齡層Alb濃度，大于60歲的Alb濃度正常范圍在34～48 g/L。目前針對低蛋白血癥的定義為總蛋白<60 g/L或Alb<35 g/L。本研究從另一面驗證了Alb濃度影響AG。

在臨床工作中低蛋白血癥的老年患者非常常見，故在考慮患者AG是否有升高或降低前，需要對Alb進行校正。