賈志 李龍雨 王麗紅 賈彥青 鄭彬彬

(1天津市北辰醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300400；2泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)1科)

由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來中老年外周動脈疾病(PAD)發(fā)病率越來越高，與之伴隨而來的是高昂的治療費用，惡化的生活質(zhì)量和患者的高死亡率〔1〕。據(jù)統(tǒng)計，有40%～75%的PAD患者在行走過程中可出現(xiàn)癥狀性腿痛和跛行癥狀，最終導(dǎo)致殘疾〔2〕。此外，PAD患者的心血管負擔、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)也比非PAD患者更重〔3〕。炎癥和氧化應(yīng)激通過破壞線粒體功能導(dǎo)致骨骼肌能量生成減少〔4〕，細胞凋亡增加和肌肉衰減癥。因此，炎癥和氧化應(yīng)激的生物標志物與PAD癥狀患者在骨骼肌功能評估，如跑步機耐力測試、6 min步行測試等指標具有一定相關(guān)性〔5〕。適當運動可以降低老年人氧化應(yīng)激水平，增強機體對氧化應(yīng)激的反應(yīng)能力〔6〕，表明缺血預(yù)處理可能與反復(fù)的運動訓(xùn)練有關(guān)。有研究表明，在癥狀性PAD患者中，較高水平的社區(qū)日?；顒优c較高水平抗氧化能力及較低水平的炎癥相關(guān)〔7〕，而對比正常人群，PAD患者血液中的氧化應(yīng)激標志物并沒有增加〔8〕。表明慢性運動可以提高抗氧化能力和炎癥，且不會對有癥狀的PAD患者氧化應(yīng)激產(chǎn)生負性影響。既往有研究報道，專業(yè)指導(dǎo)下的健身鍛煉可降低循環(huán)中的血管和炎癥生物標志物水平，如E-選擇素、細胞間黏附分子(ICAM)-1和白細胞介素(IL)-6〔9〕。最近居家運動也已被發(fā)現(xiàn)可改善PAD患者的癥狀〔10～12〕。對PAD患者和臨床醫(yī)護人員而言，相比監(jiān)督下的運動，居家運動顯然有許多優(yōu)點，如需要更少的時間、精力和資源等。然而，鮮有研究評估居家運動(比監(jiān)督下的運動速度更慢，運動強度更低)是否會引起血管和炎癥生物標志物的變化〔13〕及這些變化是否與監(jiān)督運動不同。本研究旨在比較有癥狀的PAD患者居家運動、監(jiān)督運動和輕度阻力訓(xùn)練運動后血管和炎癥生物標志物的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入150例有腿痛癥狀的老年P(guān)AD患者，且招募的患者入組前1年內(nèi)未進行過系統(tǒng)的運動康復(fù)訓(xùn)練。采用隨機數(shù)表法將患者等比例分配至居家運動組(n=50)、監(jiān)督運動組(n=50)和阻力運動對照組(n=50)。PAD患者采樣前除日常服藥被允許外，需保證禁食8 h及以上。研究者對患者進行病史問詢和體格檢查，其中包括人口學信息、身高、體重、腰圍、心血管危險因素、共病情況、跛行史、踝/臂指數(shù)(ABI)和日常服藥記錄等。150例患者中有27例沒有完成研究，其中阻力運動對照組8例，監(jiān)督運動組12例，居家運動組7例。3組慢性腎臟病患病率和腦卒中病史差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、心血管病史、吸煙史等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線一般性狀特征

1.2干預(yù)方法 居家運動計劃：以居家為基礎(chǔ)的鍛煉計劃，要求患者堅持3個月的間歇性步行訓(xùn)練，強度需達到輕度至中度跛行疼痛，每周至少3 d，步速可以自行選擇。監(jiān)督運動計劃：在研究人員監(jiān)督下的現(xiàn)場跑步機上進行鍛煉，同時患者還需佩戴一個步行活動監(jiān)測器。該計劃要求患者堅持3個月的間歇性跑步機步行，強度需達到輕度至中度跛行疼痛，每周3 d，在研究人員的直接現(xiàn)場監(jiān)督下，鍛煉持續(xù)時間逐步增加。阻力運動對照組訓(xùn)練計劃：研究人員現(xiàn)場監(jiān)督阻力訓(xùn)練,訓(xùn)練期間不包含任何步行運動，僅依靠健身重量器材進行上肢和下肢的阻力運動，一組重復(fù)15次，每周3次。如果無法耐受，可換健身繃帶繼續(xù)訓(xùn)練。

1.3運動能力指標 分級最大跑步機測試：患者進行分級跑步機方案，以獲得與運動表現(xiàn)相關(guān)的結(jié)果指標。跛行起病時間(COT)為患者從步行開始至首次感覺到疼痛的時間。步行達峰時間(PWT)為患者由于疼痛而不能繼續(xù)步行訓(xùn)練的時間。COT和PWT是量化跛行嚴重程度的指標。此外，小腿肌肉血紅蛋白氧飽和度(StO2)也在跑步機測試期間通過連續(xù)紅外檢測進行測量并以此為依據(jù)記錄運動過程中小腿StO2達到最小值所需的時間。

6 min步行測試：通常是在跑步機測試后的1 w內(nèi)，患者進行一次6 min的地面行走測試。測試安排在無障礙的走廊，要求患者以能承受的最大步速快步走6 min，并記錄下6 min的步行距離，以此簡單評估PAD患者的運動能力。

1.4炎癥和氧化應(yīng)激指標 血清抗氧化能力：羥基自由基抗氧化能力(HORAC)使用OxiSelect HORAC活性測定法測量，以確定抗氧化酶和其他氧化還原分子抵消氧化應(yīng)激有害影響的能力。

循環(huán)炎癥和血管生物標志物：人脂肪因子磁珠試劑盒用于測定腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1β和IL-6;E-選擇素測定選用Milliplex人心血管疾病pannel 1試劑盒;采用免疫分析法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)-A。使用二喹啉甲酸(BCA)試劑通過分光光度法定量測定樣品蛋白質(zhì)含量。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1運動功能變化結(jié)果 為期3個月的訓(xùn)練期間，阻力運動對照組完成了71%的耐力訓(xùn)練課程，監(jiān)督運動組完成了86%的步行課程，居家運動組完成了70%的步行課程。訓(xùn)練后，阻力訓(xùn)練、監(jiān)督運動和居家運動組COT時間變化〔(48±32)s、(209±43)s、(106±35)s〕差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)；PWT時間〔(28±34)s、(208±34)s、(52±36)s〕差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；6 min步行距離〔(12±10)m、(22±10)m、(72±10)m〕差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。此外，監(jiān)督鍛煉組COT增加(P=0.031)和PWT增加(P=0.003)大于居家鍛煉組，而居家鍛煉組6 min步行距離增加大于監(jiān)督鍛煉組(P<0.001)，而阻力運動訓(xùn)練前后COT、PWT、6 min步行距離差異不明顯(P>0.05)。3組跑步測試小腿最低StO2的時間〔(10±55)s、(169±53)s和(125±46)s〕差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，步行運動組訓(xùn)練前后StO2有差異(P=0.014)，但兩組間變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，阻力運動對照組訓(xùn)練前后差異不明顯(P>0.05)。

2.2循環(huán)炎癥和氧化應(yīng)激指標變化結(jié)果 3組HORAC、E-選擇素和VEGF-A訓(xùn)練前后變化差值水平差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004、0.041、0.004)。在居家運動組中，訓(xùn)練后HORAC (P=0.008)、VEGF-A (P=0.031)中值顯著增加，E-選擇素中值顯著降低(P=0.007)的中值顯著增加。此外，居家運動組和監(jiān)督運動組HORAC(P=0.009)、VEGF-A(P=0.007)和E-選擇素(P=0.042)訓(xùn)練前后差異更明顯。見表2。

表2 3組循環(huán)中炎癥、抗氧化能力和血管生物標志物水平比較〔M(P25～P75〕

3 討 論

本研究結(jié)果提示老年P(guān)AD患者抗氧化能力的增加，與既往研究結(jié)論趨勢一致，即在有癥狀的老年P(guān)AD患者中，基線活動水平與HORAC呈正相關(guān)〔7〕，表明缺血預(yù)處理可能在習慣性運動對循環(huán)抗氧化能力的有益影響中起一定作用〔14，15〕。

本研究還表明居家運動引起新生血管生成增加，內(nèi)皮源性炎癥減輕。既往研究也發(fā)現(xiàn)在8 w的運動訓(xùn)練后，老年P(guān)AD患者E-選擇素減少〔10〕。但本研究關(guān)于居家運動后血清VEGF-A的變化結(jié)果不同于近期的一項非隨機運動試驗〔9〕，該試驗發(fā)現(xiàn)血清VEGF-A在非監(jiān)督運動項目中沒有變化，卻在監(jiān)督運動項目中增加〔16〕。Jones等〔17〕也報道VEGF-A在監(jiān)督運動12 w后降低，在居家運動項目后保持不變，因此運動對老年癥狀性PAD患者VEGF-A的影響結(jié)論并不一致,有待進一步探索。

此外，本文觀察到居家運動后有癥狀的老年P(guān)AD患者血糖降低，監(jiān)督運動后血糖無明顯變化。鑒于以前發(fā)現(xiàn)有癥狀的老年P(guān)AD患者空腹血糖升高與外周循環(huán)、患者感知的步行能力、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和久坐行為有關(guān)〔18〕，在家鍛煉后血糖降低具有特殊意義。糖尿病會損害微循環(huán)，代謝綜合征會損害動脈粥樣硬化閉塞癥患者的ABI和跛行距離〔19〕。這一事實表明，居家運動計劃(通常在比傳統(tǒng)的監(jiān)督跑步機訓(xùn)練計劃更低的運動強度下進行)可用于改善有癥狀老年P(guān)AD患者的糖代謝調(diào)控，對其預(yù)后相比于監(jiān)督運動或有更好的作用效果。