孔令鎖 曾蓉 方云 王賞 陳蘭仁

(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230031)

人們生活方式和習慣不斷發(fā)生變化〔1〕，我國老年人群中膝關節(jié)退行性病變發(fā)生率逐漸上升。當前主要采用關節(jié)置換術治療老年人膝關節(jié)退行性病變，治療后老年患者常會出現(xiàn)短期認知功能障礙和劇烈疼痛〔2〕。其中認知功能障礙本質(zhì)上是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，認知功能障礙的常見表現(xiàn)主要包括語言障礙、理解判斷能力障礙、記憶力障礙和注意力障礙等，認知功能障礙會提升老年患者的病死風險，延長老年患者住院時間〔3〕，對老年患者的術后康復和出院后生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。經(jīng)過實際調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，老年患者認知功能障礙的發(fā)生因素主要包括患者自身情況、手術狀況和麻醉狀況等，其中手術過程中采用麻醉手段能顯著降低手術給老年患者帶來的疼痛感〔4〕。目前老年人單膝關節(jié)置換術中采用的麻醉方式較多，例如硬膜外麻醉、全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉等。醫(yī)護人員在單膝關節(jié)置換術中選取麻醉方式時，應考慮麻醉效果和麻醉安全性〔5〕。近年來臨床上應用較多的麻醉方式是外周神經(jīng)阻滯麻醉，該種麻醉方式適用范圍較廣、麻醉效果較好，采用該種麻醉方式時老年人患者不會出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，對術后老年人認知功能產(chǎn)生一定影響〔6〕。本研究旨在探討外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年單膝關節(jié)置換術后短期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年4月至2019年3月安徽省某醫(yī)院麻醉科單膝關節(jié)置換術老年患者240例，按照麻醉劑量將選取的老年患者隨機分成A、B、C、D組各60例。納入標準：①年齡>60歲。②所選老年患者需與手術適應證相符合，同時該老年患者不具備麻醉禁忌證或者是其他較為嚴重的內(nèi)科疾病。③所選的老年患者對本研究中所采用的麻醉藥物沒有過敏史〔7，8〕。排除標準：①存在認知功能障礙和治理缺陷的老年患者。②由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致肢體功能障礙的老年患者。③具有癲癇病史或者是精神病史的老年患者。④具有心血管疾病、合并嚴重肝腎功能障礙、糖尿病或者是高血壓疾病的老年患者。⑤具有嚴重視力聽覺障礙的老年患者，同時剔除無法和醫(yī)師交流及不能完成術后精神功能測試者。同時所有參與本研究的患者需簽署知情同意書〔9〕。4組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 全身麻醉：患者取平臥位，經(jīng)靜脈給予麻醉藥物。外周神經(jīng)阻滯麻醉：采用廣東某藥液有限公司生產(chǎn)的咪達唑侖，給老年患者靜脈注射0.03 mg/kg的咪達唑侖，使老年患者保持適當鎮(zhèn)靜。醫(yī)護人員幫助老年患者保持側(cè)臥的姿勢，讓老年患者收腹屈膝，采用神經(jīng)刺激器直接標定坐骨神經(jīng)和后路腰叢阻滯穿刺點。將穿刺點作為進針點，針頭與老年患者皮膚相垂直進針，回抽時向老年患者體內(nèi)注入羅哌卡因阻滯外周神經(jīng)。依照外周神經(jīng)麻醉過程中采用的麻醉藥物劑量將所選老年患者分成A、B、C、D組，醫(yī)護人員向A組老年患者注射5 ml 0.5%的羅哌卡因，向B組老年患者注射15 ml 0.5%的羅哌卡因，向C組老年患者注射25 ml 0.5%的羅哌卡因，D組為全麻劑量組。

1.2.2認知功能評價方法 采用神經(jīng)心理學評估系列量表評估術前、術后1 d和術后7 d的認知功能狀況，神經(jīng)心理學評估系列量表中包含6個量表。神經(jīng)心理學評估系列量表判斷采用標準差法〔10〕，先計算所有老年患者術前各個測試項目的測試數(shù)值，將計算數(shù)值當成老年患者基礎值，對比術前和術后的測試數(shù)值。假設術后各個項目的測試數(shù)值顯著高于術前，說明外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年單膝關節(jié)置換術后短期認知功能產(chǎn)生積極影響，反之外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年單膝關節(jié)置換術后短期認知功能產(chǎn)生消極影響〔11〕。同時采用Z計分法檢測術后老年患者術后出現(xiàn)認知功能障礙和認知功能損傷的概率。假設單項測試Z值≥1.96，說明該老年患者術后認知功能受損，當兩項或兩項以上Z分值<1.96時，說明該老年患者出現(xiàn)認知功能障礙。

1.3觀測指標 觀察神經(jīng)心理學評估系列量表，總共觀測六組量表檢測情況。①簡易精神狀態(tài)檢查表，②霍普斯金詞匯學習檢測，測試者向術后老年患者讀一組詞，該組詞中包含12個詞匯，一共讀3遍，立即檢測老年患者能回憶出的正確單詞數(shù)，半個小時后再次檢測，將讀3次的測試總分和延時回憶作為測量指標，分值與成績成正比。③連線測試量表，老年患者需按照順序連接紙上25個雜亂的數(shù)字，檢測連線耗費時間和錯誤次數(shù)。④數(shù)字廣度測驗量表，該量表由倒背數(shù)字和順背數(shù)字兩部分構(gòu)成，由12個數(shù)字組成順背數(shù)字，10個數(shù)字構(gòu)成倒背數(shù)字，順背和倒背正確總和就是該量表評價分數(shù)。⑤數(shù)字符號編碼量表，量表中包含成對的數(shù)字和符號，檢測既定時間內(nèi)老年患者在符號下方寫對對應數(shù)字的數(shù)量，測試目標為寫出的數(shù)字總和。⑥詞語流暢性測驗量表，檢測1 min內(nèi)老年患者說出的所知的動物名字，將觀測指標設置為排除重復和干擾的動物名字數(shù)量。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.14組認知功能損傷程度比較 術后1、7 d C組認知功能障礙和認知功能受損發(fā)生率低于其他3組，但只有術后7 d 4組認知功能受損率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 4組認知功能障礙和受損發(fā)生率比較(%，n=60)

2.24組神經(jīng)心理學量表評分比較 D組后1、7 d簡易精神狀態(tài)得分明顯低于術前(P<0.05)，D組術后7 d詞匯學習測驗立即測試得分明顯高于術前(P<0.05)，A、B、C、D組術后1 d及A、D組術后7 d詞匯學習延時得分明顯低于術前(均P<0.05)，A、B、C、D組術后1 d連線測驗得分明顯高于術前，術后7 d明顯低于術前(P<0.05)，C組術后7 d簡易精神狀態(tài)得分、詞匯學習延時得分明顯高于D組，詞匯學習測驗立即測驗得分明顯低于D組(P<0.05)。見表3。

表3 神經(jīng)心理學系列量表測驗評分結(jié)果分，n=60)

3 討 論

臨床上老年人常見術式之一是單膝關節(jié)置換術，該種置換術對老年人機體損傷程度較高，對神經(jīng)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，誘導老年人術后出現(xiàn)短時認知功能障礙。研究顯示，老年單膝關節(jié)置換術患者認知功能障礙發(fā)生概率較高，發(fā)病原因主要是老年人身體素質(zhì)較差，具有較為脆弱的生理功能、神經(jīng)系統(tǒng)，容易在麻醉藥物的刺激下導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，誘發(fā)老年人術后認知功能障礙。經(jīng)過實際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輕度老年人認知功能障礙患者較短時間內(nèi)能自我治愈，但是仍會影響愈后生活和工作，重度老年人認知功能障礙患者可能會喪失社會交往、自理能力和工作能力，同時認知功能障礙會提升老年人患有老年癡呆和單膝關節(jié)置換術后病死率。因此應研究單膝關節(jié)置換術麻醉方式和認知功能障礙之間的關系。當前臨床單膝關節(jié)置換術中腰硬聯(lián)合麻醉方式操作簡單、技術成熟，該種麻醉方式安全性較高，但是術后疼痛機制不完善，容易使老年人機體出現(xiàn)嚴重的應激反應，加大老年單膝關節(jié)置換術患者術后認知功能障礙發(fā)病率。同時發(fā)現(xiàn)一種良好的疼痛手段是外周神經(jīng)阻滯麻醉，能有效緩解老年單膝關節(jié)置換術患者認知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果說明外周神經(jīng)阻滯麻醉可有效提升老年單膝關節(jié)置換術后短期認知功能，且麻醉過程中麻醉藥物劑量對年單膝關節(jié)置換術后短期認知功能影響顯著，麻醉劑量較高的外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年單膝關節(jié)置換術后短期認知功能影響較大。

出現(xiàn)上述結(jié)果的原因是單膝關節(jié)置換術是引發(fā)老年患者過度疼痛的主要因素，而過度疼痛會導致老年患者機體內(nèi)出現(xiàn)大量的炎性因子，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，導致老年患者認知功能下降，采用外周神經(jīng)阻滯麻醉能顯著改善單膝關節(jié)置換術后老年患者疼痛程度，抑制中樞神經(jīng)敏化，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，降低老年患者機體內(nèi)炎性因子含量，減少認知功能障礙發(fā)生概率，提升老年患者術后認知功能。