魏圣青 戴燚 謝添

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

股骨頭壞死歸根結(jié)底是股骨頭血液流通受阻，發(fā)病人群集中在中老年當(dāng)中，其中男性患者的患病率是女性患者的患病率的4倍〔1～3〕。該種疾病的早期癥狀并不明顯，80%的患者就醫(yī)時已經(jīng)發(fā)展成股骨頭坍塌、變扁，髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在臨床中，早期治療的目的就是延緩患者病程發(fā)展，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，最為常見的中醫(yī)治療方式分別是針刀、針灸與蜂巢式髓芯減壓〔4〕。這種治療方式都有一定的療效，但是其治療效果的優(yōu)劣性還有待進(jìn)一步研究?；卺樀丁⑨樉呐c蜂巢式髓芯減壓優(yōu)劣有待探討，本院特此組織前瞻性對比實(shí)驗(yàn)，以期評判3種治療方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2019年12月早中期股骨頭缺血性壞死老年患者108例患者作為針刀治療實(shí)驗(yàn)對象(針刀組)，同期分別選擇108例患者作為針灸(針灸組)與蜂巢式髓芯減壓(減壓組)進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn)，開展前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②符合分期標(biāo)準(zhǔn)：按國際骨循環(huán)研究會(ARCO)分期Ⅰ～Ⅱ期納入〔6〕；③年齡>60歲患者；④實(shí)患者為髖關(guān)節(jié)障礙，無其他影響該種障礙的病癥；⑤患者及其家屬簽訂實(shí)驗(yàn)研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病患者；②不愿參加本次實(shí)驗(yàn)患者；③髖部及其全身感染患者；④患有先天性心臟病、急性心肌梗死、心律不齊等患者。⑤不符合分期標(biāo)準(zhǔn)患者。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。3組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ARCO分期等一般資料差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料情況比較

1.2治療方法 針刀組：開展治療前，對患者股前側(cè)、股外側(cè)、股后側(cè)等部位進(jìn)行定點(diǎn)，采取患者適宜的手術(shù)體位，對定點(diǎn)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，對定點(diǎn)部位進(jìn)行 1% 鹽酸利多卡因注射液退出式麻醉每點(diǎn)約1 ml。針刀選用0.8 mm×80 mm，針刀與皮膚形成0～45°，分別對患者股外側(cè)、股前側(cè)、股后側(cè)進(jìn)行切割松解手法，不同治療點(diǎn)送入距離不同，股外側(cè)(5～7 cm)、股前側(cè)(5～6 cm)、股后側(cè)(4～6 cm)。針刺組：前期操作與針刀組一致，針灸采用0.35 mm×75 mm不銹鋼毫針，股外側(cè)取居髎穴、股前側(cè)取沖門穴、股后側(cè)取環(huán)跳穴，針尖快速刺入，避免傷到患者動脈，行360°捻轉(zhuǎn)刺激，至患者有酸脹感，得氣行針30 s，留針25 min。減壓組：患者手術(shù)前8 h禁食水，對患者病灶處進(jìn)行局部麻醉，患髖部位采用蛙式位片，找到患者病灶處，對患者肢體遠(yuǎn)端5 cm處進(jìn)針，鉆入3枚克氏針導(dǎo)針，直達(dá)患者病灶處，同時鉆通硬化壞死帶，進(jìn)行多點(diǎn)減壓。以進(jìn)針點(diǎn)作為中心行3 cm縱向接口，分別切開患者皮膚、皮下組織、筋膜、骨膜等，用8 mm空心鉆沿導(dǎo)針直到患者病灶處，拔出導(dǎo)針和空心鉆，用3 mm刮勺清除患者病變骨質(zhì)，并用生理鹽水(1 000 ml/隧道)進(jìn)行沖洗，沖出患者死骨及壞死組織并取樣進(jìn)行病理檢測，操作完畢后縫合切口，進(jìn)行無菌敷料包扎，保證手術(shù)完成。

1.3評價指標(biāo) 按Jaglal下肢測量評分(LEM)對髓關(guān)節(jié)功能治療前后評分，主要集中在髖活動度、屈曲、背伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等部位。采用視覺模擬定級(VAS)評定法對治療前后進(jìn)行疼痛評分，分為無疼痛(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～7分)、重度(8～10)四個等級。同時研究髖活動度與屈曲、背伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等部位肌肉的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后髖活動各肌肉變化比較 3組在屈曲、背伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋指標(biāo)上，以時點(diǎn)(治療前與治療后)為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，以組別×?xí)r點(diǎn)作為源的進(jìn)行主體內(nèi)比較，屈曲、外展、外旋之間差異明顯(P<0.05)，以組別為源進(jìn)行主體間效應(yīng)比較，3組只有屈曲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刀組>針刺組>減壓組。見表2。

表2 3組治療前后髖部活動各肌肉變化比較分)

2.23組治療前后髖活動度、LEM、VAS情況比較 治療之后，以時點(diǎn)作為源的進(jìn)行主體內(nèi)比較，3組髖活動度、LEM、VAS存在差異(P<0.05)；以組別×?xí)r點(diǎn)為源的主體內(nèi)比較，3組髖活動度、LEM隨著時間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以組別為源，3組進(jìn)行組間效應(yīng)對比，髖活動度顯著差異(P<0.001)，針刀組>針刺組>減壓組。見表3。

表3 3組治療前后髖活動度、LEM、VAS情況比較分)

2.3各肌肉組織因素影響髖活動度的Logistic分析 髖活動度在治療前與屈曲、背伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋肌肉等指標(biāo)呈顯著正相關(guān)，而且各個指標(biāo)彼此之間也呈顯著正相關(guān)(均P<0.001)，見表4。符合線性Logistic回歸(R=0.723，R2=5.22)。采用步進(jìn)式構(gòu)建Logistic回歸模型，其決定的主要變量為背伸、內(nèi)旋、內(nèi)收、外展(t=3.925，P<0.001)、外旋(t=2.457，P=0.015)，排除變量為屈曲(t=3.087，P=0.602)，由于R2=5.22其對于髖活動度的解釋力有52.20%，大于30%表示該回歸方程的擬合度良好。見表5。

表4 髖活動度與各肌肉組織的相關(guān)分析(r值)

1)P<0.001

通過SPSS25.0得出該模型的系數(shù)表5，根據(jù)最小二乘法原理，得到回歸方程為Y=1.724+0.043×背伸+0.028×外展+0.031×內(nèi)旋+0.024×外旋，該模型的頻率直方圖、殘差散點(diǎn)圖都符合正態(tài)分布，見圖1，圖2。

表5 Logistic回歸模型分析

圖1 模型標(biāo)準(zhǔn)差直方圖

圖2 模型標(biāo)準(zhǔn)殘差散點(diǎn)圖

2.4髖活動度變化與LEM、VAS變化度比較 為了更好地探討髖活動度與LEM、VAS變化趨勢和程度，求出治療前后之間的變化幅度，而后進(jìn)行多項(xiàng)式的單因素ANOVA分析，得出組間髖活動度變化(F=16.683，P<0.001)、線性項(xiàng)為(F=30.310，P<0.001)；LEM變化度(F=11.2413，P<0.001)、線性項(xiàng)為(F=16.109，P<0.001)；VAS變化度(F=0.243，P=0.658)、線性項(xiàng)為(F=0.196，P=0.658)。事后進(jìn)行多重檢驗(yàn)比較，髖活動度變化、LEM變化程度上，針刀組與針刺組、解壓組變化程度差異顯著(P<0.001)。VAS變化上，針刀組與針刺組、解壓組兩兩比較之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從變化跨度圖(圖3)來看，不同組別的個案髖活動度治療前后變化，存在一定差異的，尤其是針刀組在髖活動度變化、LEM變化程度上的覆蓋面明顯要大于針刺組、解壓組。

深灰為多數(shù)個案變化度，淺灰為少數(shù)個案變化度圖3 各組髖活動度變化與LEM、VAS變化跨度

3 討 論

股骨頭缺血壞死的病因機(jī)制是患者股骨頭內(nèi)壓增高、靜脈回流受阻、動脈供血不足等因素造成的，使得患者的股骨頭骨質(zhì)變性或者壞死，表現(xiàn)出股骨頭結(jié)構(gòu)坍塌、關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疼痛等問題，嚴(yán)重患者的日常的生活能力。從誘發(fā)因素來看，外傷、激素藥物酗酒、減壓藥、血液組織疾病等都能夠?qū)е略摲N疾病的產(chǎn)生。有研究表明過度飲酒、過度運(yùn)用激素藥物是誘發(fā)該病的兩大主要因素〔7〕。在中醫(yī)范疇中，股骨頭缺血壞死稱之為“骨蝕”，與股骨頭血液運(yùn)行障礙密切相關(guān)，治療該種疾病的常見中醫(yī)方式是針刺。申意偉等〔8〕就指出，針刺治療具有止痛止血、疏通血液、改善代謝的作用。早期股骨頭缺血性壞死液可以進(jìn)行髓心減壓術(shù)，其中的抗凝劑可以促進(jìn)患者股骨頭血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓、恢復(fù)血液供應(yīng)，對于早期治療具有治療效果。本文結(jié)果也說明針刀治療方式的優(yōu)越性。關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動是人體肢體活動的齒輪，影響運(yùn)動強(qiáng)度、平衡度、彎曲度、方向感等。究其原因而言，針刀直徑為0.6～1.0 mm，長于針灸的0.22～0.45 mm，其前端是一個小扁刀，針柄是采用塑料模壓制而成的扁平葫蘆樣，具有方向性，以切割減張、疏通剝離的方式來運(yùn)針，能夠?qū)y關(guān)節(jié)周邊損傷組織進(jìn)行救治，具有減壓、減張、減應(yīng)力的效果〔9〕。對于股骨頭壞死患者而言，其主要病理是患者股骨頭血運(yùn)受阻，運(yùn)用針刀可以從股骨外側(cè)、股前側(cè)等部位進(jìn)行切割松解，緩解血運(yùn)受阻情況。本研究結(jié)果說明3種治療方式在治療效果都有成效，只是彼此之間存在程度上的差異。這與王占有等〔10〕、沈艷〔11〕研究相一致，充分肯定3種治療效果，但是需區(qū)分三者效果程度上的差異。

股骨頭壞死常見于大腿前端、髖關(guān)節(jié)前側(cè)等部位，與患者髖部肌肉及筋膜生物力學(xué)失衡有著直接關(guān)系。髖部肌肉及筋膜生物力學(xué)以屈髖肌、伸展肌、內(nèi)收肌、外旋、內(nèi)展肌、外旋肌為代表，其功能的好壞與髖活動度直接相關(guān)。汪敏加等〔12〕從髖關(guān)節(jié)的解剖力學(xué)、肌肉離心收縮原理解讀了髖關(guān)節(jié)與周邊肌肉之間的正相關(guān)關(guān)系，總結(jié)髖關(guān)節(jié)肌群工作原理，以期為康復(fù)運(yùn)動、健身運(yùn)動提供依據(jù)。本文的相關(guān)分析結(jié)果表明這些肌肉組織健康完整、強(qiáng)壯靈活，髖關(guān)節(jié)的活動情況越好，與國內(nèi)研究〔12〕結(jié)果一致。另有國內(nèi)研究〔13〕指出，對于全髖關(guān)節(jié)置換患者而言，髖部周圍肌肉抗阻訓(xùn)練與早期床邊運(yùn)動療法相結(jié)合，能夠提升患者髖關(guān)節(jié)功能，減緩疼痛，提升患者生活質(zhì)量。國外研究學(xué)者Park等〔14〕則認(rèn)為髖關(guān)節(jié)的不同周邊肌肉激活程度與髖關(guān)節(jié)活動方向、活動能力相關(guān)，內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌等的激活比例升壓位置高于降壓位置。Montgomery等〔15〕以實(shí)踐性實(shí)驗(yàn)作為參考，指出腳踝，膝蓋和髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉分別提供了以各種速度在平坦地面行走所需的總腿部正向力量的42%、16%和42%，并從腿部的各個關(guān)節(jié)運(yùn)動頻率、速度控制等方面論述髖關(guān)節(jié)周邊肌肉對下肢運(yùn)動的積極作用。證實(shí)了髖關(guān)節(jié)與周邊肌肉之間的關(guān)聯(lián)密切，且呈現(xiàn)出正相關(guān)。本文老年人由于年齡問題，關(guān)節(jié)功能相對年輕人受限，關(guān)節(jié)屈曲困難，上下蹲難，為此，老年人髖活動度的屈曲幅度不大，不再成為髖活動度決定因素，但仍是髖活動度不可忽視的一個因素。本研究結(jié)果說明針刀對于髖關(guān)節(jié)周邊肌肉的松解效果。髖關(guān)節(jié)周邊肌肉好轉(zhuǎn)是治療老年人股骨頭缺血壞死、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵所在。

下肢運(yùn)動功能的受限評分、疼痛評分是反映不同組別治療老年人好壞、能夠引起不良反應(yīng)的兩個關(guān)鍵指標(biāo)〔16〕。本研究結(jié)果說明針刀要優(yōu)于其他兩種治療方式，有助于提升患者下肢運(yùn)動能力。對于老年人來說，髖活動度越大，患者的下肢功能越強(qiáng)，疼痛程度下滑。3種治療方案對患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動能力、下肢活動能力恢復(fù)的顯著效果，但是VAS變化度上三者之間差異不大，并不是說三種治療方式不能幫助患者減輕痛苦，而是指出3種治療方式緩解疼痛的程度是一樣的。本研究結(jié)果說明針刀組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況要小于其他兩組。究其原因而言，針刀治療不僅能夠進(jìn)行髓心減壓，還可以降低骨內(nèi)壓，松解髖關(guān)節(jié)周邊肌肉、觸及神經(jīng)肌肉，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，提升髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動性。針刀治療解除了患者髖關(guān)節(jié)周邊肌肉組織的繃緊狀態(tài)，疏通股骨頭壞死區(qū)域的血運(yùn)路徑，加快壞死骨的吸收和重生，促進(jìn)周邊組織與神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)管理，尤其是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周邊肌肉，讓患者能夠屈髖、外展等動作，恢復(fù)患者的生活運(yùn)動能力。

綜上，針刀、針灸與蜂巢式髓芯減壓治療老年患者早中期股骨頭缺血性壞死都有效果，都可恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但是，從影響程度來看，針刀要優(yōu)于針灸與蜂巢式髓芯減壓治療，具有較好的臨床應(yīng)用價值。