高長勝 黃符香 張爽 王文軍 宋歌

(儋州市人民醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700)

作為現(xiàn)階段二尖瓣置換術(shù)中常用的麻醉措施之一，靶控輸注丙泊酚麻醉可有效保護患者的心肌舒張和收縮功能，但因麻醉過程中易受多種因素的影響，導(dǎo)致部分患者在靶控輸注丙泊酚麻醉后仍會出現(xiàn)室性心律失常(VA)〔1〕。研究指出，VA是一種常見且危害極大的并發(fā)癥，可直接影響二尖瓣置換術(shù)患者的治療效果，嚴(yán)重可增加患者病死風(fēng)險〔2〕。同時，老年患者因機體條件低下，且多合并內(nèi)科疾病，若在二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生VA，將進一步影響老年患者的晚年生存質(zhì)量，不利于預(yù)后〔3〕。因此，早期若能找出預(yù)測老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素，對早期預(yù)防尤為必要且關(guān)鍵。目前，有研究指出，心臟瓣膜術(shù)后VA的發(fā)生與患者疾病的病程、血流動力學(xué)等多種因素有關(guān)〔4〕。但關(guān)于二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的研究較少，尤其是關(guān)于老年患者的報道更不多見。本研究擬分析老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2020年6月儋州市人民醫(yī)院接受二尖瓣置換術(shù)治療且經(jīng)靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的90例老年患者臨床資料，納入發(fā)生組，并選取同期醫(yī)院接受二尖瓣置換術(shù)治療且經(jīng)靶控輸注丙泊酚麻醉后未發(fā)生VA的90例老年患者臨床資料作為未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)〔5〕分級為Ⅲ級；(2)首次接受二尖瓣置換術(shù)治療；(3)美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)〔6〕心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)年齡≥60歲；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)疾?。?2)既往冠心病動脈手術(shù)治療；(3)合并心肌梗死；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可對比性。見表1。

1.2VA評估方法 參照《內(nèi)科學(xué)》〔7〕中關(guān)于VA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括室性心動過速(心電圖有3個或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，心室率為100～250次/min，心房獨立活動與QRS波無固定關(guān)系)、括室性期前收縮(提前發(fā)生QRS波，時常超0.12 s，寬大畸形；QRS波方向與ST段與T波的方向相反)、心房撲動(心電圖呈正弦圖形，波大且規(guī)則，QRS波呈單形性，頻率150～300次/min)與心室顫動(無法辨認(rèn)QRS波群、心電圖波形、頻率、振幅均極不規(guī)則)。

1.3基線資料統(tǒng)計方法 設(shè)計基線資料填寫表，詳細填寫兩組基線資料，包括性別(男、女)、年齡、合并高血壓(是、否，符合《中國高血壓防治指南2010》〔8〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、合并糖尿病(是、否，符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、NYHA分級(Ⅱ級、Ⅲ級)、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、低心排出量綜合征(是、否，心臟指數(shù)<2.5 ml/m2，收縮壓下降>術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，且持續(xù)2 h或以上)、誘導(dǎo)期丙泊酚用量、維持期丙泊酚用量。

1.4影像學(xué)參數(shù) 所有患者術(shù)前影像學(xué)資料均完整，檢查方法：采用飛利浦iE33型彩色脈沖多普勒超聲顯像儀測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平，采用X線機采集心胸比。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生與未發(fā)生VA患者基線資料比較 發(fā)生與未發(fā)生VA患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、低心排出量綜合征、LVEF、心胸比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生VA患者基線資料比較

2.2老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA影響因素的Logistics回歸分析 將老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，逐個納入作單項Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(主動脈阻斷時間、合并高血壓、體外循環(huán)時間、維持期丙泊酚用量、低心排出量綜合征、LVEF、心胸比)同時作為自變量，其中合并高血壓賦值情況：1=是，0=否；低心排出量綜合征：1=是，0=否；LVEF：1=<50%,0=≥50%;心胸比：1=≥0.70,0=<0.70。建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，主動脈阻斷時間長、體外循環(huán)時間長、低心排出量綜合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70均是老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA影響因素的Logistics回歸分析結(jié)果

3 討 論

靶控輸注丙泊酚麻醉方法主要是通過計算機控制給藥速率變化，達到調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的，具有起效快、蘇醒快、血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用〔10〕。同時，靶控輸注丙泊酚麻醉能夠有效抑制促炎因子的產(chǎn)生和釋放，保護心肌的舒張和收縮功能〔11〕。但研究顯示，靶控輸注丙泊酚麻醉過程中因受多種因素的影響，部分二尖瓣置換術(shù)患者在麻醉后仍會出現(xiàn)VA，對二尖瓣置換術(shù)治療效果造成影響，不利于患者的預(yù)后〔12〕。特別是老年患者，經(jīng)靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA風(fēng)險更高，嚴(yán)重影響老年患者的手術(shù)效果，增加病死風(fēng)險〔13〕。因此，尋找老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，主動脈阻斷時間長、體外循環(huán)時間長、低心排出量綜合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70均是老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA影響因素。逐個分析可能的原因：

體外循環(huán)時間長、主動脈阻斷時間長：主動脈斷流期間，患者心肌細胞可能出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧，加重心肌損傷程度，而隨著主動脈阻斷時間的延長，心肌細胞長時間缺血后再復(fù)流，可導(dǎo)致心肌組織、細胞發(fā)生缺血-再灌注損傷，增加VA發(fā)生風(fēng)險〔14〕；另外，體外循環(huán)是一種利用特殊裝置臨時替代心肺功能的技術(shù)，體外循環(huán)時間過長則易導(dǎo)致患者發(fā)生低鎂、低鉀血癥，進而出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)及酸堿平衡紊亂情況，導(dǎo)致心肌電活動異常，增加VA發(fā)生風(fēng)險〔15，16〕。因此在行二尖瓣置換術(shù)時，應(yīng)在控制好麻醉深度和呼吸的同時盡量縮短體外循環(huán)及主動脈斷流時間，并在麻醉實施期間密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂時應(yīng)及時采取相關(guān)干預(yù)措施，如針對性補鉀、維生素及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，降低麻醉后發(fā)生VA風(fēng)險。低心排出量綜合征：低心排出量綜合征又稱血流動力學(xué)紊亂，但患者合并低心排出量綜合征時，可導(dǎo)致其心排量下降，冠狀動脈血流減少增加了全身缺氧和肺循環(huán)淤血的風(fēng)險，進一步加重了機體代謝性酸中毒的程度及手術(shù)、人工瓣膜和麻醉劑對心臟的影響，可顯著增加VA發(fā)生風(fēng)險〔17〕。對此，建議麻醉醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)盡可能聯(lián)合使用保護心肌細胞藥物，若術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征，應(yīng)合理判斷患者的病情，避免在短期內(nèi)大量正性肌力藥物的應(yīng)用，加重心臟負荷，降低VA發(fā)生風(fēng)險。LVEF<50%：LVEF與心肌收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，每搏輸出量越多，LVEF越大，若LVEF<50%，此時患者的心功能明顯較差，進而可顯著增強機體的代償機制作用，但長期代償可顯著增加心室重構(gòu)風(fēng)險，為VA的發(fā)生創(chuàng)造必要的病理條件〔18〕。對此，建議在術(shù)前盡量提高患者的LVEF水平，糾正心肌收縮功能，降低VA發(fā)生風(fēng)險。心胸比≥0.70：心胸比是用于評估心臟增大程度的指標(biāo)，若患者的心胸比≥0.70，說明此時心臟增大程度較高，心肌損害及心室重構(gòu)較為嚴(yán)重，增加VA發(fā)生風(fēng)險〔19〕。對此，建議應(yīng)加強術(shù)中心肌保護，降低VA發(fā)生風(fēng)險。

綜上，體外循環(huán)時間長、主動脈阻斷時間長、低心排出量綜合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70可能與老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA有關(guān)，應(yīng)在術(shù)前密切監(jiān)測患者的LVEF、心胸比，改善患者心功能，同時，術(shù)中應(yīng)盡可能減少體外循環(huán)及主動脈阻斷時間，可能對減少VA發(fā)生有積極意義。