甘敏 張明靜

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

消化性潰瘍出血(PUB)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，約占上消化道出血病因的50%，且在老年人群中較為高發(fā)〔1〕。目前，臨床根據(jù)PUB患者病情可實(shí)施質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及止血藥物靜滴、胃鏡下注射藥物止血及鈦夾止血，均有一定止血效果〔2〕。但相關(guān)研究指出，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科積極治療后出血可停止，但在30 d內(nèi)再出血的發(fā)生率仍較高，在一定程度增加急診手術(shù)及病死的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。目前，已被證實(shí)的影響老年P(guān)UB患者再出血的因素復(fù)雜多樣，如年齡、既往病史等，當(dāng)眾多因素?fù)诫s在一起時(shí)，會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)師難以準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，進(jìn)而影響治療效果〔4〕。加之各研究所得結(jié)論尚不統(tǒng)一，故繼續(xù)對(duì)老年P(guān)UB患者治療后再出血的影響因素進(jìn)行全面分析仍較關(guān)鍵。本研究重點(diǎn)分析老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生狀況及再出血的影響因素，旨在指導(dǎo)未來(lái)老年P(guān)UB患者早期合理再出血預(yù)防，以減少再出血發(fā)生，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年6月至2020年6月完成治療與隨訪的162例老年P(guān)UB患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年，深圳)》中相關(guān)消化性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并經(jīng)胃鏡檢查確認(rèn)有出血灶；②有嘔血或黑便等表現(xiàn)；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用抗凝、抗血小板藥物及糖皮質(zhì)激素；②惡性潰瘍；③合并免疫功能障礙；④肝腎功能異常。其中男88例，女74例；年齡62～82歲，平均(73.21±3.45)歲；Forrest分級(jí)〔6〕：Ⅰa級(jí)19例，Ⅰb級(jí)27例，Ⅱa級(jí)44例，Ⅱb級(jí)32例，Ⅱc級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2治療方法 根據(jù)患者Forrest分級(jí)采用相應(yīng)的治療方式，對(duì)于Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa級(jí)患者采用胃鏡下注射藥物止血或鈦夾止血(局麻下，插入胃鏡，充分沖洗，尋找病灶，觀察潰瘍大小及出血點(diǎn)。于出血點(diǎn)分3～5點(diǎn)注射1∶100 000生理鹽水稀釋的腎上腺素，直至出血停止；或采用鈦夾對(duì)準(zhǔn)出血灶進(jìn)行夾閉，鈦夾數(shù)量根據(jù)病灶大小決定),并靜滴PPI及止血藥物；Ⅱb級(jí)患者根據(jù)醫(yī)師決策治療，包括胃鏡下止血或靜滴藥物治療；Ⅱc級(jí)與Ⅲ級(jí)靜脈滴注PPI(靜脈滴注泮托拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，2次/d)。

1.3再出血狀況 統(tǒng)計(jì)于出血停止〔7〕(治療后，患者生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)再次嘔血及黑便次數(shù)增多，無(wú)血紅蛋白下降表現(xiàn))1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下情況考慮再出血〔8〕：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液及尿量足夠的情況下，血尿素氮(BUN)出現(xiàn)或再次增高；⑤胃管抽出較多新鮮血液；⑥胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底有活動(dòng)性出血。再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4基線資料統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料包括性別(男、女)、年齡、休克(是、否，失血性休克)、既往PUB史(有、無(wú))、潰瘍最大徑(≥2 cm、<2 cm)、Forrest分級(jí)〔Ⅰa級(jí)(噴射狀動(dòng)脈出血)、Ⅰb級(jí)(滲血)、Ⅱa級(jí)(無(wú)血管裸露血管)、Ⅱb級(jí)(附著血凝塊)、Ⅱc級(jí)(胃潰瘍基底部黑斑)、Ⅲ級(jí)(清潔的潰瘍基底部)〕。

1.5血清指標(biāo)檢測(cè) 于再出血前，采集患者空腹靜脈血3 ml，3 200 r/min離心10 min后，采用日本希森美康公司生產(chǎn)的XE100血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；采用雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司生產(chǎn)的AQT90免疫分析儀測(cè)定血紅蛋白水平；采用水平全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血肌酐(Scr)、BUN水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生與未發(fā)生再出血患者的基線資料比較 治療后停止出血的1個(gè)月內(nèi)，162例患者中發(fā)生再出血31例(19.14%)。發(fā)生與未發(fā)生再出血患者性別、年齡、既往PUB史、WBC、Scr、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；休克、潰瘍最大徑、Forrest分級(jí)及血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生再出血患者基線資料比較

2.2單因素分析 以老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以患者休克、潰瘍最大徑、Forrest分級(jí)及血紅蛋白水平為自變量并進(jìn)行變量說(shuō)明，其中休克：是=1，否=0；潰瘍最大徑：≥2.0 m=1,<2 cm=0；Forrest分級(jí)：Ⅰa～Ⅱb級(jí)=1，Ⅱc～Ⅲ級(jí)=0。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，伴休克、較大潰瘍、低Forrest分級(jí)及血紅蛋白低表達(dá)均是老年P(guān)UB患者止血治療后再出血發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生的影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3多因素分析 將老年消化道患者再出血發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將患者全部一般資料作為協(xié)變量，建立多項(xiàng)Logistic回歸模型校正各項(xiàng)因素對(duì)再出血發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，休克、較大潰瘍、低Forrest分級(jí)、血紅蛋白低表達(dá)均是老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生影響因素的多因素分析結(jié)果

續(xù)表3 老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討 論

PUB是消化性潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥，需采取積極有效的治療。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及PPI的臨床應(yīng)用，一定程度上降低了PUB患者的外科手術(shù)治療比例及病死率，但再出血的發(fā)生仍是臨床醫(yī)師面臨的難題。相關(guān)研究指出，老年P(guān)UB患者因臨床表現(xiàn)不典型，且多合并全身器官疾病，再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍居高不下〔9〕。故尋找再出血發(fā)生的影響因素，并針對(duì)性制定干預(yù)方案，對(duì)減少老年P(guān)UB再出血發(fā)生及病死發(fā)生有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，老年P(guān)UB患者止血治療后再出血率較高，也提示了盡快找出影響再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的緊迫性。進(jìn)一步做單因素分析與多因素分析發(fā)現(xiàn)，休克、較大潰瘍、低Forrest分級(jí)及血紅蛋白低表達(dá)均是老年P(guān)UB患者再出血發(fā)生的影響因素。逐個(gè)分析其原因，較大潰瘍：潰瘍最大徑較大，易侵犯血管，當(dāng)出血點(diǎn)在潰瘍底部動(dòng)脈時(shí)不容易止血，且出血停止后易出現(xiàn)血栓脫落，導(dǎo)致再出血的發(fā)生；同時(shí)，因潰瘍的最大徑較大，會(huì)影響潰瘍的愈合速度，雖然出血情況暫時(shí)緩解，但潰瘍愈合時(shí)間的延長(zhǎng)也會(huì)增加再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10，11〕。因此，建議在對(duì)直徑較大的PUB患者實(shí)施治療時(shí)，不僅需進(jìn)行積極止血治療，還應(yīng)密切觀察患者潰瘍愈合情況，針對(duì)愈合緩慢的患者，需進(jìn)一步給予其他干預(yù)，并警惕再出血的發(fā)生。低Forrest分級(jí)：Forrest分級(jí)在Ⅰa～Ⅱb級(jí)老年P(guān)UB患者的消化性潰瘍有活動(dòng)性出血或血凝塊，提示之前或正在發(fā)生大量出血，一般多因潰瘍底部或邊緣累及動(dòng)脈引起，止血難度高；同時(shí)，因Forrest分級(jí)在Ⅰa～Ⅱb級(jí)的老年P(guān)UB患者出血量較大，對(duì)胃鏡的視野造成一定影響，導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)增加〔12，13〕。故建議對(duì)Forrest分級(jí)在Ⅰa～Ⅱb級(jí)的患者在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡早實(shí)施胃鏡干預(yù)治療，同時(shí)對(duì)于活動(dòng)性出血患者可合理給予1∶10 000腎上腺素鹽水沖洗，較大血痂覆蓋患者可經(jīng)活檢鉗道用清水對(duì)準(zhǔn)血痂用力噴射，以清楚顯示病變，確保鈦夾位置準(zhǔn)確〔14，15〕。其次，對(duì)于部分特殊位置或視野切線位的出血病灶處應(yīng)盡量調(diào)整鈦夾角度，并可在病變遠(yuǎn)端黏膜下注射生理鹽水或高滲鹽水，以抬起病變黏膜遠(yuǎn)端，改變止血夾角度，繼而提高臨床治療效果，減少再出血的發(fā)生〔16〕。血紅蛋白水平：血紅蛋白水平偏低提示出血量大，間接提示潰瘍受累的血管直徑大，此時(shí)止血難度大，故更容易導(dǎo)致再出血發(fā)生〔17〕。因此在對(duì)血紅蛋白水平較低的患者進(jìn)行治療時(shí)，需在早期做好輸血治療的準(zhǔn)備，必要時(shí)及時(shí)為患者輸血，避免延誤病情。休克：PUB患者出現(xiàn)休克可能是潰瘍累及較粗血管，導(dǎo)致出血量較大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這類患者的病情較為嚴(yán)重，止血困難，在一定程度增加再出血風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。因此對(duì)于入院時(shí)伴有休克的PUB患者，在住院期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并對(duì)其病情變化密切觀察，注意預(yù)防再出血的發(fā)生。

綜上，老年消化道潰瘍出血患者若入院時(shí)經(jīng)評(píng)估存在休克、較大潰瘍、低Forrest分級(jí)及血紅蛋白低表達(dá)等情況，可能提示治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素為患者實(shí)施合理干預(yù)，以減少再出血發(fā)生。