賈麗麗 左東明 王敬 白雪

(1石家莊醫(yī)學高等專科學校,河北 石家莊 050000;2石家莊市人民醫(yī)院腺體外科;3河北大學附屬醫(yī)院;4曹妃甸職業(yè)技術學院)

乳腺癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率較高的疾病，尤其是60歲以上的患者發(fā)病率與病死率顯著升高，嚴重影響患者健康。目前進展期乳腺癌的治療方案以外科手術為主，其中改良根治術在減少胸肌支配神經、肋間臂神經損傷的同時，盡可能切除病灶，保留胸大肌、胸小肌，一定程度上保留了乳房外形，具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢〔1，2〕。但乳腺癌術后仍存在局部復發(fā)的風險，復發(fā)病灶主要為鎖骨上窩、腋窩及同側乳房等，導致復發(fā)患者5年生存率降低〔3〕。本研究批分析老年進展期乳腺癌患者改良根治術后同側局部復發(fā)的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年7月至2020年12月石家莊市人民醫(yī)院收治的60例老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)患者的臨床資料納入復發(fā)組；選擇同期醫(yī)院收治的60例老年進展期乳腺癌改良根治術后未有同側局部復發(fā)的患者納入未復發(fā)組。納入標準：①符合《外科學》〔4〕中乳腺癌診斷標準；②腫瘤淋巴結轉移分期(TNM)〔5〕為Ⅱ～Ⅲ期；③接受乳腺癌改良根治術治療，并經術后病理檢查確診；④臨床資料完整、能夠配合術后隨訪3個月。排除標準：①男性乳腺癌；②原發(fā)腫瘤為兩處或以上；③合并其他惡性腫瘤；④術前接受乳腺癌相關治療；⑤術后發(fā)生遠處轉移；⑥預計生存期≤3個月。復發(fā)組年齡60～73歲，平均(67.25±2.35)歲；病程2～24個月，平均(10.33±3.17)個月；病理類型：導管原位癌7例，浸潤性導管癌46例，浸潤性小葉癌3例，其他類型4例。未復發(fā)組年齡60～75歲，平均(67.31±2.43)歲；病程2～23個月，平均(10.28±3.12)個月；病理類型：導管原位癌5例，浸潤性導管癌47例，浸潤性小葉癌5例，其他類型3例。兩組年齡、病程、病理類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法 所有患者由同一組醫(yī)護人員在全麻下進行乳腺改良根治術，于患側乳腺靠近病變部位做棱形切口，將病變組織及其周圍3 cm皮膚、腺體切除，并切除乳頭，保留胸大肌、胸小??；并取同側腋窩小切口，行淋巴結清掃，清掃完成后放置引流管；常規(guī)縫合切口并加壓包扎。

1.3基線資料收集 統(tǒng)計患者相關資料，包括：(1)母乳喂養(yǎng)時間、住院時間及術后放化療情況。(2)臨床病理特征：①根據(jù)術中情況判斷腫瘤部位，包括外側上、下象限，內側上、下象限及中央?yún)^(qū)；②閱讀并記錄患者超聲檢查資料，記錄腫瘤直徑；并根據(jù)術中及術后病理結果，統(tǒng)計TNM分期，包括Ⅱ期(T0-1N1M0、T2N0-1M0及T3N0M0)、Ⅲ期(T4任何NM0、任何TN3M0，T0-2N2M0、T3N1-2M0)；記錄術中淋巴結清掃方式。(3)分子表型：統(tǒng)計患者病理標本免疫組化檢查結果，包括腫瘤增殖抗原(Ki-67)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體(HER)2表達情況；陽性判斷：Ki-67陽性為Ki-67陽性細胞≥14%；ER/PR陽性為腫瘤細胞核染色≥1%；HER2陽性為標準免疫組化3(超過10%的浸潤癌細胞細胞膜染色完整、均勻)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 復發(fā)組術前TNM分期Ⅲ期比例、Ki-67陽性率及HER2陽性率均高于未復發(fā)組，ER/PR任一陽性率低于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%),n=60〕

2.2老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的單項Logistic回歸分析 將術后同側局部復發(fā)情況作為因變量(1=復發(fā)，0=未復發(fā))，將2.1中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，其中TNM分期賦值：1=Ⅲ期，0=Ⅱ期；Ki-67：1=陽性，0=陰性；ER/PR：1=兩者均為陰性，0=任一項為陽性；HER2：1=陽性，0=陰性。經單項logistic回歸分析結果顯示，術前TNM分期Ⅲ期、Ki-67陽性及HER2陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的危險因素(OR>1，P<0.05)，ER/PR任一陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的單項Logistic回歸分析

2.3老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的多元Logistic回歸分析 將術后同側局部復發(fā)情況作為因變量(1=復發(fā)，0=未復發(fā))，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的TNM分期、腫瘤直徑、Ki-67、ER/PR、HER2，同時作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，TNM分期Ⅲ期、Ki-67陽性及HER2陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的危險因素(OR>1，P<0.05)，ER/PR任一陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發(fā)的多元Logistic回歸分析

3 討 論

進展期乳腺癌是指處于發(fā)展期的乳腺癌，但仍可通過內分泌治療、放化療及手術治療等取得較好效果。穆凌光等〔6〕研究中213例乳腺癌患者行改良根治術，術后復發(fā)率高達26.29%。因此，對于乳腺癌患者預后的改善，除了通過早期篩查、診斷及二級預防外，降低術后復發(fā)轉移的風險對改善患者生活質量，提高5年生存率具有重要意義。

本研究結果提示，老年進展期乳腺癌根治術后同側局部復發(fā)可能與腫瘤TNM分期Ⅲ期、Ki-67、ER、PR及HER2表達相關，并經logistic回歸分析后建立多元回歸模型進一步證實。分析原因：TNM分期是根據(jù)腫瘤大小、淋巴結轉移情況及遠處轉移情況進行分期，與TNM分期Ⅱ期患者相比，Ⅲ期患者腫瘤直徑更大，腋窩淋巴結轉移數(shù)更多，能夠間接反映腫瘤細胞增殖能力、遷移能力更強，術后復發(fā)轉移的風險相對更高〔7，8〕。因此，對于術前TNM分期Ⅲ期患者，術中應清除切緣外存在的高風險組織，根據(jù)患者具體分期增加淋巴結清掃范圍，術后應針對患者病情采取標準化治療措施，降低術后同側局部復發(fā)風險。Ki-67蛋白與細胞增殖、分裂相關，在乳腺腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后中起到重要作用，可促進腫瘤細胞核紡錘體分裂，加快腫瘤細胞核蛋白合成，并通過增加癌細胞的持續(xù)性，增強腫瘤細胞浸潤性；同時Ki-67蛋白能夠對腫瘤細胞核分裂象產生影響〔9，10〕。當乳腺癌患者Ki-67陽性時，能夠促使腫瘤肝細胞增殖活性增強，導致腫瘤細胞由靜止期轉變?yōu)榛钴S期，從而導致患者術后同側局部復發(fā)。此外，文獻指出，Ki-67蛋白表達與乳腺癌復發(fā)轉移具有相關性〔11〕。對此建議，針對Ki-67蛋白陽性表達的乳腺癌患者，可在術前行新輔助化療或使用抗腫瘤藥物，降低Ki-67陽性表達率，減少患者術后同側局部復發(fā)。

ER、PR為乳腺癌組織中重要的激素受體，主要分布在乳腺上皮細胞核內。當ER為陽性時，可對乳腺腫瘤細胞的繁殖進行調控，ER與雌激素結合后可誘導PR的產生〔12〕。同時，ER位于第6號染色體，PR位于第11號染色體，當兩者均呈陰性表達時，提示乳腺細胞發(fā)生癌變，兩種激素受體缺失，腫瘤細胞不受調控，以致術后同側局部復發(fā)風險較高〔13，14〕。HER2單體無活性，可通過與細胞轉化生長因子-β、表皮生長因子、雙向調節(jié)因子等多種配體進行結合后，形成具有活性的異源或同源二聚體，并通過信號傳導產生效性影響〔15，16〕。當HER2呈陽性表達時，可促使細胞生長、分化，增強腫瘤細胞對正常組織的侵襲能力，從而增加患者術后同側局部復發(fā)的風險〔17，18〕。針對HER2陽性表達的乳腺癌患者，結合ER、RP表達情況進行分子分型，并根據(jù)分型情況選擇治療方案；如Luminal A型患者應采取內分泌治療，Luminal B型患者可采取內分泌治療及拉帕替尼、曲妥珠單抗或赫賽汀等靶向治療，以降低術后復發(fā)風險，改善患者預后。

綜上，老年進展期乳腺癌根治術后同側局部復發(fā)可能與術前TNM分期Ⅲ期、Ki-67、ER、PR及HER2表達相關，可在術前采取相應的干預措施，降低患者術后同側局部復發(fā)風險。