徐敬斌

(阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 阜陽(yáng) 236015)

高血壓腦出血(HICH)是一種好發(fā)于老年人的出血性腦卒中，具有高致殘率、高致死率、發(fā)病較急等臨床特點(diǎn)。本病的治療關(guān)鍵點(diǎn)在于降低顱內(nèi)壓同時(shí)清除顱內(nèi)血腫〔1〕。研究證實(shí)，傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)能夠有效降低出血性腦卒中患者顱內(nèi)壓并清除顱內(nèi)血腫，具有術(shù)野開闊、血腫清除徹底等特點(diǎn)，但同時(shí)也存在引起術(shù)后出血、神經(jīng)受損等并發(fā)癥，影響患者功能恢復(fù)〔2〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用，在最大程度減少術(shù)源性腦組織損傷的同時(shí)，有效改善患者顱內(nèi)壓并及時(shí)清除血腫，更加適用于重癥患者及老年患者〔3〕。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是將電磁感應(yīng)原理與神經(jīng)電生理學(xué)融合的治療技術(shù)，通過(guò)作用于腦表面特定區(qū)域，激活神經(jīng)元，促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)〔4〕。本研究旨在探究rTMS對(duì)老年HICH行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者認(rèn)知功能及相關(guān)炎性因子的影響，為老年高血壓腦出血患者術(shù)后功能康復(fù)尋求更高效的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2020年11于阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診的136例HICH患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)康復(fù)組和rTMS治療組，每組68例。兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、血腫量及出血部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有參與本研究的患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)患者有明確的高血壓病史，突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)甚至昏迷等癥狀；(2)影像學(xué)檢查結(jié)果提示典型出血部位。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者符合上述HICH疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的影像學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療；(2)患者年齡≥60周歲;(3)患者術(shù)后GCS評(píng)分≥8分，屬于輕型或中型顱腦損傷；(4)患者為首次發(fā)病且相關(guān)的病史資料完整。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者接受過(guò)其他腦部手術(shù)或伴有其他腦疾病史；(2)由腦外傷、顱腦損傷、腦腫瘤及其他疾病引起的其他類型的腦出血患者；(3)患者合并有嚴(yán)重的心、肝、腎及其他臟器嚴(yán)重疾病者；(4)患者此次發(fā)病前合并有影響配合治療的認(rèn)知障礙或精神障礙疾??；(5)既往有癲癇病史或有繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)；(6)體內(nèi)有金屬植入物或存在顱骨缺陷等不適宜進(jìn)行rTMS治療者。

1.5治療方法 所有患者進(jìn)行生命指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)接受HICH常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、降血壓、降顱壓、抗凝等治療。常規(guī)康復(fù)組進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)度訓(xùn)練：(1)由治療師對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的髖、膝、踝、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行良肢位擺放、被動(dòng)翻身的訓(xùn)練，每次治療40 min，每日訓(xùn)練1次，每周治療5次，共治療4 w；(2)呼吸訓(xùn)練：患者采取半坐位或俯臥位，治療師一手置于患者上腹，囑患者經(jīng)鼻緩慢用力吸氣，吸氣末屏住呼吸約2 s，隨后緩慢呼氣。治療師置于腹部的手可稍向下用力，增強(qiáng)腹內(nèi)壓，促使膈肌進(jìn)一步上抬。其中，呼氣時(shí)間為吸氣時(shí)間的1.5～2.0倍。在訓(xùn)練過(guò)程中避免患者在吸氣過(guò)程中出現(xiàn)聳肩及肩胛帶呼吸輔助肌肉的過(guò)多參與，及時(shí)給予指導(dǎo)和糾正。呼吸訓(xùn)練每次10 min，每日訓(xùn)練2次，每周治療5 d，共訓(xùn)練4 w。rTMS治療組在常規(guī)康復(fù)組的基礎(chǔ)上加入rTMS治療：選用經(jīng)顱磁刺激儀(HW-7002全功能腦電仿生刺激儀南京華偉醫(yī)療設(shè)備有限公司 )進(jìn)行治療?；颊哐雠P于治療床，治療師將線圈置于右側(cè)額葉前部背外側(cè)，線圈與治療部位垂直。參數(shù)設(shè)置：頻率為1 Hz，每序列20脈沖，序列間相隔5 s，每次治療為30序列，強(qiáng)度為患者的靜息運(yùn)動(dòng)閾值。每日治療1次，每周治療5 d，共治療4 w。

1.6神經(jīng)損傷評(píng)分 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)對(duì)患者的神經(jīng)損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)〔6〕：該量表共包括15項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，包括認(rèn)知、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、感覺等方面，總分42分，得分越低表示患者的神經(jīng)功能受損程度越低。

1.7認(rèn)知功能評(píng)定 (1)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表〔7，8〕：MoCA是篩查認(rèn)知功能障礙的常用工具之一，共包括記憶、注意力、時(shí)間空間定位等8項(xiàng)內(nèi)容，總分30分，得分越高表明患者的認(rèn)知功能水平越好；(2)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔9〕：共分為回憶力、記憶力、注意力等5項(xiàng)，總分30分，得分越高表明患者的認(rèn)知功能水平越好。

1.8炎性因子水平 于患者術(shù)后及治療后4 w，比較兩組白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等相關(guān)炎性因子水平。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前，常規(guī)康復(fù)組與rTMS治療組NIHSS評(píng)分〔(24.534±4.869)、(24.829±4.532)分〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組較治療前有所改善，且rTMS治療組〔(11.783±3.017)分〕優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組〔(16.572±3.230分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后認(rèn)知功能比較 治療前，兩組MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組認(rèn)知功能明顯改善，且rTMS治療組認(rèn)知功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組相關(guān)炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4 w，兩組炎性因子水平均降低，且rTMS治療組IL-6、CRP、PCT水平低于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

腦卒中已成為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，也是引起我國(guó)人民死亡的第一位疾病。自發(fā)性腦出血史腦卒中的常見原因之一，占全部腦卒中患者的1/10～1/3〔10〕。患者多預(yù)后較差，伴有生活自理能力的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔11〕。其中，HICH約占所有自發(fā)性腦出血患者的65%〔12〕。目前針對(duì)HICH患者的治療方法主要分為保守治療及手術(shù)治療。其中，保守治療適用于癥狀較輕、患者顱內(nèi)血腫體積小，具有局限性；手術(shù)治療包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。由于微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷面積小、術(shù)中時(shí)間短且術(shù)后并發(fā)癥少，患者預(yù)后較好，已在臨床中廣泛應(yīng)用〔13〕。影像學(xué)結(jié)果提示，在HICH發(fā)生后，血腫區(qū)域出現(xiàn)灌注延遲和擴(kuò)散增加，表明發(fā)生了血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，研究表明上述水腫可能與血腫的占位效應(yīng)、細(xì)胞毒性因子的聚集有關(guān)聯(lián)〔14〕。

腦卒中發(fā)生后血腦屏障被破壞，而炎性反應(yīng)會(huì)加重血腦屏障的損壞程度，促進(jìn)細(xì)胞毒性反應(yīng)，IL-6、CRP等炎性因子可增加血管通透性的同時(shí)加重炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。同時(shí)認(rèn)知障礙也是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，部分患者可發(fā)展為血管性癡呆，嚴(yán)重影響患者的日常生活〔15〕。rTMS是一種神經(jīng)電生理療法，通過(guò)將一定強(qiáng)度的磁場(chǎng)作用于特定的腦區(qū)，誘發(fā)腦內(nèi)電場(chǎng)產(chǎn)生進(jìn)而形成感應(yīng)電流，可有效促進(jìn)腦組織功能的重建。研究證實(shí)，rTMS可有效改善患者的認(rèn)知功能〔16，17〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，患者的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分有所改善，且認(rèn)知功能明顯改善，同時(shí)rTMS治療組結(jié)果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，可能與rTMS激活皮層-皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、改變突觸可塑性相關(guān)〔18〕。這一結(jié)果與陳慧娟等〔19〕研究結(jié)果一致，提示rTMS治療可有效改善腦卒中后患者的認(rèn)知功能。本研究結(jié)果表明rTMS治療有利于緩解腦組織損傷后的炎性反應(yīng)，促進(jìn)腦組織損傷的修復(fù)，減輕相關(guān)癥狀，進(jìn)一步促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。

綜上，老年HICH行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者接受rTMS治療可利用神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)可改善認(rèn)知功能并降低炎性因子水平，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。