莊惠玲 許秋月 林麗云 王艷芳

(1 海南省干部療養(yǎng)院 海南省老年病醫(yī)院，海南 海口 571100；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

隨著我國居民合并心腦血管危險因素的不斷增多以及老齡化趨勢的加快，腦卒中發(fā)病率近10年來呈現(xiàn)了大幅的增高，最新的流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國大陸地區(qū)腦卒中每年新發(fā)人數(shù)已超過300萬，已成為位居腫瘤、心血管病之后的導(dǎo)致我國居民死亡的第三大病因〔1〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中屬于一種致殘率致死率極高的腦血管疾病，臨床中有70%～80%的腦卒中人群可伴有一定程度的肢體殘疾，且重度殘疾者占比可達(dá)20%～40%，患者喪失了日常勞動能力，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量〔2〕。如何促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)，最大程度改善肢體肌力和平衡能力，從而提高患者日常生活能力對于一直是臨床關(guān)注的重點〔3〕。腦卒中偏癱患者的康復(fù)是臨床護(hù)理界一項重要的工作之一，護(hù)理人員在指導(dǎo)并協(xié)助患者肢體康復(fù)中發(fā)揮了無可替代的作用〔4〕。近些年，基于中醫(yī)辨證施治理念的護(hù)理康復(fù)模式逐漸受到了護(hù)理界的青睞，各級醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科普遍開展了中醫(yī)特色的護(hù)理康復(fù)，在促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)，降低致殘率，提高生存質(zhì)量方面取得了不錯的療效。本研究觀察了穴位按摩配合中藥熱奄包療法對腦卒中偏癱患者肢體功能、血流動力學(xué)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇海南省老年病醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的110例腦卒中偏癱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》〔5〕標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實，患者肢體偏癱均處于恢復(fù)期；(2)納入的患者意識清晰、認(rèn)知功能基本正常，與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙，能夠配合完成各項檢查；(3)患者簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦腫瘤、伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全；(2)存在認(rèn)知功能或智力障礙，既往有精神病病史；(3)治療依從性和耐受性偏差者；(4)既往肢體接受過外科手術(shù)者，干預(yù)前接受過影響肌力藥物者；(5)糖尿病、甲狀腺功能異常、自身免疫系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)分為兩組，觀察組55例，男31例，女24例；年齡60～73歲，平均(65.45±5.32)歲；病程30～90 d，平均(36.40±5.94)d；腦卒中性質(zhì)：腦出血21例，腦梗死34例；左側(cè)偏癱29例，右側(cè)偏癱26例；對照組55例，男33例，女22例；年齡60～75歲，平均(66.10±5.86)歲；病程32～104 d，平均(38.43±7.70)d；腦卒中性質(zhì)：腦出血20例，腦梗死35例；左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱25例；兩組以上臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

1.2護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練內(nèi)容以被動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練為主。(1)被動訓(xùn)練。囑病人以健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、床上坐位、仰臥位等不同體位進(jìn)行關(guān)節(jié)運動，并持續(xù)實施良肢位擺放。每次訓(xùn)練30 min，每日3次。(2)主動訓(xùn)練。囑病人實施Bobath訓(xùn)練、翻身起坐、橋式運動、夾腿、擺肩、屈膝等以訓(xùn)練軀干肌；實施坐站位的平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移的站立位平衡練習(xí)，每次30 min，每日3次。(3)日常生活能力訓(xùn)練。包括囑病人驅(qū)動輪椅、自行步行訓(xùn)練；指導(dǎo)病人洗漱、進(jìn)食、更衣、如廁、上下臺階等訓(xùn)練；每次訓(xùn)練30 min，每日2次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予穴位按摩+中藥熱奄包治療，首先由本科室組建中醫(yī)護(hù)理康復(fù)小組，由科室護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)總體康復(fù)工作(制定康復(fù)策略、擔(dān)負(fù)考核驗收等)、由資質(zhì)較高的主管護(hù)師及以上級別者任小組骨干(組織本組護(hù)理人員培訓(xùn)、負(fù)責(zé)本組護(hù)士執(zhí)行康復(fù)計劃等)，護(hù)士均經(jīng)過中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、按摩及中醫(yī)藥相關(guān)理論及技能考核通過。(1)穴位按摩：穴位選擇包括上肢穴位(曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷、肩髎等)和下肢穴位(陽陵泉、血海、足三里、三陰交、環(huán)跳、委中等)。按摩手法包括拿捏、揉、按。每個穴位按揉的力度標(biāo)準(zhǔn)為由輕到重、由淺入深，切忌力度過大或速度過快，以病人自覺肢體酸麻脹痛為宜。每個穴位按揉3 min，每天按摩2次，每次30 min左右，療程8 w。(2) 中藥熱奄包治療，中藥組方包括丹參、川芎、紅花、赤芍、吳茱萸、當(dāng)歸各15 g，首先將以上藥材研磨成細(xì)粉，裝入蜂巢棉布袋中制成中藥熱奄包。治療前首先將包袋面撒上少許清水以使布面潮濕，之后采用電熱恒溫箱對奄包進(jìn)行加熱(加熱至45～50℃)，之后測試患者對溫度的耐受性，如果耐受則開始施治。將以上選擇的上下肢穴位局部皮膚清洗干凈，將熱奄包放置于穴位上，每個穴位熱敷10 min，每日熱敷1次，療程8 w。

1.3觀察指標(biāo) (1)采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)分別評估患者神經(jīng)功能缺損、肢體功能和平衡能力。其中FMA包括上肢運動功能評分(0～66分)和下肢運動功能評定(0～34分)，分值越高表示肢體運動越高〔6〕；BBS評分分值為0～56分，分值越高表示平衡能力越好〔6〕。(2)肢體肌力情況評定，包括6個等級(0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級)，0級(完全癱瘓、肌肉無收縮力)～Ⅴ級(肌力正常)，級別越高表示肢體肌力越好〔7〕。(3)肢體靜脈血流動力學(xué)參數(shù)。包括肱靜脈、橈靜脈、股總靜脈的最大血流速度(PSV)、血流量(BF)。采用血管超聲多普勒檢查實施。(4)患者日?；顒幽芰Π凑崭牧糂arthel指數(shù)評定量表(MBI)進(jìn)行評定，該量表滿分100分，分為5個等級，正常(96～100分)、輕度功能障礙(75～95分)、中度功能障礙(50～74分)、重度功能障礙(25～49分)、極重度功能障礙(<25分)〔7〕。(5)腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)包括59個條目，涉及體力狀況、移動能力、手功能、記憶與思維、情緒狀況、生活能力、社會活動、語言交流共8個維度，每個條目評分為1～5分。各個維度評分=(該維度實際得分-可能的最低分)/(該維度可能最高得分-可能最低得分)×100。按照公式換算后各個維度理論評分為0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。各個維度評分的內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach α)>0.70，對評價腦卒中生活質(zhì)量具有良好的適用性〔8〕。

1.4臨床療效評定 依據(jù)文獻(xiàn)《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》〔7〕制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：神經(jīng)功能缺損評分降低>70%，且MBI評分等級提高≥2個等級；有效：神經(jīng)功能缺損評分降低30%～70%，且MBI評分等級提高≥1個等級；無效：神經(jīng)功能缺損評分降低<30%，且MBI評分等級無明顯提高?？傆行?(顯效+有效)/治療總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組康復(fù)療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=55〕

2.2兩組NIHSS、FMA、BBS評分比較 兩組干預(yù)后NIHSS、FMA、BBS評分均有明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后各項臨床評分的比較分)

2.3兩組肢體肌力康復(fù)情況比較 兩組干預(yù)后肢體肌力分級、平均分級均有明顯提高，且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肢體肌力比較(n,n=55)

2.4兩組肢體主要靜脈血流情況比較 兩組干預(yù)后肱靜脈、橈靜脈、股總靜脈的PSV、BF均明顯增加且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后肢體靜脈血流參數(shù)的比較

2.5兩組日常生活能力恢復(fù)情況比較 兩組干預(yù)后MBI分級、平均分值均明顯改善且觀察組均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后日常生活能力的比較(n，n=55)

2.6兩組生活質(zhì)量改善情況比較 兩組干預(yù)后SS-QOL量表的體力狀況、移動能力、手功能、記憶與思維、情緒狀況、生活能力、社會活動、語言交流評分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組干預(yù)前后SS-QOL評分比較分，n=55)

3 討 論

肢體偏癱是腦卒中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，有研究表明，腦卒中發(fā)病6個月后仍有諸多患者遺留有不同程度的肢體功能障礙，患者運動功能或生活能力喪失或減弱，患者身心健康遭受極大的折磨，對患者家庭造成極大的負(fù)擔(dān)〔1,2〕。由于腦卒中偏癱病人肢體肌肉收縮能力與肌力均明顯降低，其發(fā)揮“肌肉泵”功能減弱，無法有效將肢體靜脈內(nèi)血液擠壓出去，肢體靜脈血管舒縮能力受限，導(dǎo)致靜脈血液回流受阻和血液瘀滯〔9〕。有研究顯示，若上肢靜脈血管如肱靜脈、橈靜脈血流速度減慢，血液瘀滯和血流量降低，則可導(dǎo)致手、肩部等上肢部位瘀血水腫，上肢肌肉萎縮和功能受限，從而誘發(fā)“肩手綜合征”〔10，11〕。若下肢靜脈如股總靜脈血流速度減慢，加之偏癱患者長期臥床，則能增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，不利于腦卒中患者肢體功能的康復(fù)〔12～14〕。目前，腦卒中偏癱患者的康復(fù)重點是恢復(fù)病人肢體肌力，有效改善患者肢體運動功能，提高“肌肉泵”功能，促進(jìn)肢體主要靜脈血管血流回流速度，從而改善日常生活能力。目前臨床采用單一的傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練及物理康復(fù)療法雖然能取得一定的療效，但仍有諸多患者肢體功能及生活質(zhì)量改善不令人滿意。近些年，以中醫(yī)康復(fù)護(hù)理為特色的康復(fù)療法逐漸進(jìn)入了臨床實踐當(dāng)中，且取得了“事半功倍”的效果〔15〕。

祖國醫(yī)學(xué)將腦卒中后偏癱歸屬為“痿痹” “偏枯”“痿證”的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑、筋骨、關(guān)節(jié)與皮肉的滋養(yǎng)離不開氣血的溫煦濡養(yǎng)，良好的氣血化生與氣血運行功能，才能保障筋骨的充足濡養(yǎng)，才能強(qiáng)健。腦卒中后偏癱發(fā)病病機(jī)為病人年老體衰、先天稟賦不足、肝腎不足、加之長期臥床，機(jī)體正氣虛虧，衛(wèi)外不固，風(fēng)濕熱寒等邪毒乘虛侵襲，以致氣滯血瘀、氣血運行不暢，氣血難以達(dá)到肢體脈絡(luò)，筋骨、筋脈、關(guān)節(jié)與肌肉失去氣血的濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致肢體痿痹、屈伸不利。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中偏癱恢復(fù)期的中醫(yī)辨證多屬于本虛標(biāo)實之證，氣血虛少、肝腎陰虛等為本虛，瘀血、風(fēng)、火、痰等實邪為標(biāo)實〔16〕。針對以上中醫(yī)辨證理論，本研究采用了穴位按摩配合中藥熱奄包療法干預(yù)，取得了不錯的療效。穴位按摩是中醫(yī)學(xué)中最常見的基于“人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血理論”的養(yǎng)生保健療法。穴位按摩具有“驅(qū)病迅速”“手法滲透力強(qiáng)”“按之快然”等諸多優(yōu)點，具有平衡陰陽、調(diào)整營衛(wèi)氣血、理筋整復(fù)、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪等功效，從而達(dá)到延年益壽、強(qiáng)身健體、防治百病的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，穴位按摩能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，解除疲勞、松解肌肉局部粘連，緩解肌肉痙攣；還能促進(jìn)機(jī)體血流循環(huán)，加快血流速度，提高肌肉、關(guān)節(jié)局部能量代謝，加速代謝廢物的排出〔17〕。

中藥熱奄包治療是中醫(yī)學(xué)中重要的外治療法，該療法中將預(yù)先加熱好的中藥包放置于病人特點病位，利于奄包的熱蒸汽的“熱效應(yīng)”達(dá)到除濕驅(qū)寒、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、活血消腫止痛的效果。此外有能夠借助于熱蒸氣促進(jìn)奄包內(nèi)的中藥離子滲透到病所，而發(fā)揮一定的藥理學(xué)功效。如本研究中的丹參、川芎、紅花、赤芍、當(dāng)歸、吳茱萸合用則具有活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，該療法能擴(kuò)張毛細(xì)血管，疏通腠理、加快局部血流量，松弛局部肌肉緊張度、促進(jìn)局部炎癥致痛介質(zhì)消散，還能調(diào)節(jié)局部神經(jīng)和肌肉的興奮性，從而有利于偏癱患者肢體功能恢復(fù)〔18〕。

本研究結(jié)果提示了穴位按摩配合中藥熱奄包療法可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩者聯(lián)合施治可增加康復(fù)效果，因此可顯著促進(jìn)腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肢體功運動功能、平衡能力和肌力，增加肢體靜脈血流，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。