黃鳴 劉海輝 楊麗青 陳敏多

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 1心血管內科，江西 景德鎮(zhèn) 333000；2內分泌科)

隨著我國人口老齡化日趨嚴重，而心內科手術技術及設備飛速發(fā)展，使得老年冠心病手術患者越來越常見，這給手術帶來巨大挑戰(zhàn)。其中，術中心理應激作為經皮冠狀動脈介入(PCI)手術的重要影響因素，備受醫(yī)護人員重視〔1，2〕。集束化干預是學界新提出的觀點，是指利用循證醫(yī)學理論與方法收集所有相關干預措施的證據來解決臨床問題〔3〕。雙心醫(yī)學又稱為心理心臟病學，也是近年來基于生物-心理-社會醫(yī)學模式提出的對于心臟疾病的新觀點，是研究和處理與心臟疾病相關的心理因素科學〔4〕。本文擬分析集束性干預聯合雙心醫(yī)學模式對老年冠心病PCI術患者心理應激的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年1月至2019年12月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內科符合納入標準的患者200例，納入標準：①患者經局麻橈動脈處行PCI術；②無意識障礙或精神疾患等不能配合的情況；③年齡≥60 歲；④患者無其他嚴重臟器功能障礙。排除標準：①患者放棄治療或死亡；②既往或目前有精神疾病者。按照簡單隨機抽樣將患者分為對照組及觀察組。觀察組男46例，女54例；年齡65～87 歲，平均(68.3±5.7)歲。對照組男55例，女45例；年齡67～87歲，平均(65.6±5.9)歲。兩組基本資料無顯著差異(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。對照組按照介入室常規(guī)干預〔5〕。觀察組實施聯合雙心醫(yī)學模式的集束化干預。

1.2集束化干預方案 ①由心內科護士長、責任護士、主管護師、入職3年以上的護士共17 人組成集束干預小組，由護士長負責進行相關知識培訓。②患者訪視，在詢問患者現病史情況的基礎上，了解患者既往史，有無基礎疾病等。③術前人文關懷。評估初入介入室患者的心理狀況，如是否存在緊張焦慮等應激反應，耐心與患者溝通。使用介入室心理干預，包括親切和藹的態(tài)度、播放輕緩的音樂等措施，減輕患者心理應激。④術中行為舒適干預。在進行局麻前、術側肢體擺放前與患者溝通，解釋相應操作的必要性和可能的不適。手術全程實施行為舒適干預。⑤術后訪視：通過系統(tǒng)評估集束化干預質量，不斷優(yōu)化干預方案。通過術后訪視，可以評估患者的傷口愈合情況和術側肢體活動情況，讓患者能體會到護士的關懷，術后進行訪視，還可以了解患者對介入室干預質量的評價，采集患者的意見及建議從而進一步提高干預質量。

1.3雙心干預 ①用藥干預：術前教育患者規(guī)范使用降壓藥的方法，耐心解答患者的疑惑，術中也要密切檢測患者用肝素后情況，按照藥物不良反應處置預案準備搶救藥品、物品等。②健康教育及認知療法干預：術前以宣傳手冊形式向患者普及介入室相關知識包括無菌環(huán)境、限制出入的必要性、監(jiān)護設備的相關知識，緩解患者術前焦慮等不良情緒，按照患者受教育程度及對疾病了解程度，對患者進行疾病專項教育，使患者了解手術方式及可能的并發(fā)癥使患者有心理準備防范可能的風險并調整心態(tài)，了解手術后康復過程以更好地配合醫(yī)護人員的治療。③放松訓練：包括指導患者進行正確的腹式呼吸訓練，協(xié)助患者放松全身肌肉等。④增加家庭支持：勤與患者交流，評估患者心理狀態(tài)，分析影響其心理狀態(tài)的因素(如對醫(yī)藥費用的擔憂、缺少家人陪伴、對原發(fā)疾病的擔憂、不適應醫(yī)院生活、因疾病治療對家人造成負擔等)，然后根據相關因素進行針對性處理，對患者家屬進行健康教育，告知其子女、伴侶對患者疾病及手術恢復的重要作用，指導患者家屬科學陪護并鼓勵患者，與醫(yī)護人員協(xié)同改善患者心理狀態(tài)。

1.4相關評價指標 根據焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估兩組心理應激反應〔6〕。比較兩組干預前后收縮壓及心率的變化來評估對患者生理指標的影響。比較觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率、CCU住院時間、總住院時間來評估對患者手術預后的影響。比較兩組遵醫(yī)依從性及滿意度，其中完全依從與部分依從視為依從，十分滿意與較滿意視為滿意。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后心理應激反應比較 兩組干預前SAS評分、SDS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組干預后均顯著低于干預前(P<0.001)，對照組SDS評分顯著低于干預前(P<0.05)，且觀察組SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組干預前后心理應激反應比較(分，

2.2兩組干預前后收縮壓及心率比較 兩組干預前收縮壓及心率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組干預前后均降低，且觀察組收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，P<0.05)，兩組心率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后收縮壓和心率變化比較

2.3兩組手術預后比較 觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率、CCU住院時間、總住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術預后的比較(n=100)

2.4兩組遵醫(yī)依從性及滿意度比較 觀察組遵醫(yī)依從性(88%，其中完全依從63例、部分依從25例、不依從12例)顯著高于對照組(72%，其中完全依從54例、部分依從18例、不依從28例)；觀察組滿意度(94%，其中非常滿意49例、較滿意45例、不滿意6例)顯著高于對照組(75%，非常滿意39例、較滿意36例、不滿意25例；χ2=7.000、13.780，P=0.007、<0.001)。

3 討 論

PCI手術也屬于微創(chuàng)手術，患者在手術前多數有極大的心理負擔，老年患者由于腦部血管硬化，調整血流能力下降，甚至已有腦血管疾病史，此外，多數高齡患者伴有基礎疾病如高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病等，使得患者進入介入室后心理負擔進一步加重〔7〕，且PCI手術極易發(fā)生血液循環(huán)障礙，此時再合并心理應激極易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定〔8〕。

集束化干預是學界新提出的觀點，是指利用循證醫(yī)學理論與方法收集所有相關干預措施的證據來解決臨床問題。集束化干預目前已應用于心肌梗死的院前急診、股骨頸骨折的術后干預、腦卒中患者壓力性潰瘍的預防等方面〔9～11〕。同樣雙心醫(yī)學也是近年來基于生物-心理-社會醫(yī)學模式提出的對于心臟疾病的新觀點〔12〕，是研究和處理與心臟疾病相關的心理因素的科學，有相當比例的心臟疾病涉及心理因素〔13〕，甚至有精神因素相關的心臟病-心臟官能癥，因此，現代醫(yī)學按照辯證統(tǒng)一的觀點將患者心理因素與心臟器質性因素統(tǒng)一為雙心模式，傳統(tǒng)介入室干預模式中往往沒有重視患者的心理因素，這有多方面原因，首先，介入室環(huán)境陌生，患者在介入室，沒有自主活動能力；其次，介入室不同于普通病房，醫(yī)護人員更為忙碌難以顧及與患者的交流，再次，由于大多數患者心情緊張，環(huán)境較為壓抑，又沒有家屬陪同，這使得對患者的心理關懷顯得更為重要〔14〕。

本研究結果說明傳統(tǒng)干預對于緩解患者術前焦慮方存在明顯缺陷，更重要的是，新的干預模式相比傳統(tǒng)干預模式能更好地降低患者心理應激反應。另外，新模式在控制患者收縮壓方面具有更大優(yōu)勢，這對于PCI術的控制性降壓理念有著重大意義。此外，新模式能非常有效地降低患者手術并發(fā)癥發(fā)病率，改善患者預后；此外還能縮短患者的總住院時間，尤其是CCU住院時間，這將大大減少患者的住院費用。除此之外，觀察組遵醫(yī)依從性和滿意度均優(yōu)于對照組，這將大大提高患者住院期間的生活質量和治療效果。

綜上，聯合雙心醫(yī)學模式的集束性干預方案可有效降低老年冠心病PCI術患者的心理應激，控制患者收縮壓及心率，改善患者手術預后，提高遵醫(yī)依從性及滿意度，有重大應用價值。