季金枝 尹淑英 林宵 宓偉

(1濱州市人民醫(yī)院健康管理中心，山東 濱州 256610；2 濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院)

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓〔1〕。原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素〔2～4〕。CHD在發(fā)達國家和多數(shù)發(fā)展中國家均有較高的病死率，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢，而我國CHD死亡率城市高于農(nóng)村，心血管病死亡率占我國居民總病因死亡率的首位，今后15年，我國CHD的患病人數(shù)仍快速增長〔5〕。CHD的發(fā)病危險因素與吸煙、總膽固醇升高、三酰甘油升高、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低、肥胖、糖尿病、高血壓、精神壓力過大、活動量少等因素有關(guān)，可以通過生活方式的改變來降低其發(fā)病率。研究顯示收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)與CHD的發(fā)病關(guān)系多為橫斷面基線水平層面上的研究，缺乏基于大樣本縱向研究的結(jié)果。本研究采用線性混合效應模型(LME)和COX模型的聯(lián)合模型(Joint Model)分析SBP、DBP基線水平和動態(tài)變化與CHD發(fā)生的關(guān)聯(lián)及不同測量時間點之間指標值的聯(lián)系，通過病因預防和臨床前期預防來有效控制CHD的發(fā)生和發(fā)展，為臨床預防和治療提供有效的控制措施。

1 對象與方法

1.1對象 選取2013年1月至2018年12月于濱州市人民醫(yī)院健康管理中心進行健康體檢的12 188名體檢人員為觀察對象。納入標準：(1)無心血管疾病，包括基線無CHD者、肝腎疾病和糖尿病既往史者；(2)基線資料年齡、性別、SBP和DBP無缺失者。排除標準：未進行體檢隨訪者和因血壓水平及CHD相關(guān)診斷信息缺失而導致失訪者。在體檢期間若觀察對象發(fā)生CHD將終止隨訪。研究項目通過濱州醫(yī)學院倫理委員會批準，觀察對象均簽訂知情同意書。

1.2方法 通過獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經(jīng)培訓的健康管理中心醫(yī)師進行血壓的測量，采用歐姆龍HEM-7133電子血壓計測量血壓，第1次測量按臨床測量標準，取坐位并正確記錄觀察對象血壓值；第1次測量血壓異常者，在休息30 min后重新測量并記錄血壓值。我國高血壓診斷標準為未使用降壓藥物的情況下診室SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg〔6，7〕。CHD診斷標準為有典型心絞痛癥狀并排除主動脈瓣病變或有明確陳舊性心肌梗死病史或有明確的急性心肌梗死病史或發(fā)現(xiàn)有≥70%的冠脈狹窄〔8〕。

1.3模型建立和篩選 將LME模型與經(jīng)典比例風險回歸模型(COX)回歸模型的Joint Model通過關(guān)聯(lián)系數(shù)聯(lián)合起來，可同時分析隨時間變化的縱向數(shù)據(jù)對生存危險函數(shù)的影響。模型基本結(jié)構(gòu)如下:yij=mi(t)+εij=b00+u0i+Σ(b10+u1i)tij+εijhi{t|Mi(t)，xi}=h0(t)exp{ Σβixi+αmi(t)}模型中的字母含義見參考文獻〔9～11〕。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。分類變量資料用率和構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗、等級資料的組間比較用秩和檢驗，對于不滿足正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述；采用JM程序包分別建立經(jīng)典COX模型與Joint Model。

2 結(jié) 果

2.1基本情況描述 2013年1月基線時健康體檢者共12 188人。根據(jù)納入標準排除心血管疾病包括基線無CHD者、肝腎疾病和糖尿病既往史者2 763人，排除體檢人員資料缺失者1 032人，共有8 393人作為隨訪對象納入研究。再根據(jù)未體檢1 437人和CHD相關(guān)診斷信息缺失而失訪者308人(3.67%)，最終納入研究共6 648人。男性CHD累積發(fā)病率顯著高于女性(P<0.05)，見表1。男性CHD的累計發(fā)病率隨年齡的增加呈明顯上升趨勢，且在≥60歲CHD累積發(fā)病率呈跳躍升高，進行線性趨勢檢驗差異有統(tǒng)計學意義(χ2=86.783，P<0.001)；女性CHD累積發(fā)病率隨年齡增加呈緩慢上升趨勢，線性趨勢檢驗差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.962，P=0.078)。

表1 2013～2018年濱州健康體檢人群CHD累積發(fā)病率〔n(%)〕

2.2COX回歸模型結(jié)果分析 經(jīng)后退的極大似然法篩選，影響CHD發(fā)病的自變量有年齡、性別和基線SBP，基線SBP每增加1個單位，發(fā)生CHD的危險就增加1.04倍(95%CI：1.01～2.87)，見表2。

表2 基線SBP與CHD關(guān)系的COX回歸模型結(jié)果

經(jīng)后退的極大似然法篩選，影響CHD發(fā)病的自變量有年齡、性別和基線DBP，基線DBP每增加1個單位，發(fā)生CHD的危險就增加0.46倍(95%CI：0.06～0.98)，見表3。

表3 基線DBP與CHD關(guān)系的COX回歸模型結(jié)果

2.3Joint Model 結(jié)果分析 SBP的Joint Model分析結(jié)果，縱向LME模型部分最終引入的變量有時間間隔、年齡、性別、時間間隔：年齡、年齡：性別，同時考慮截距與時間間隔斜率的隨機效應；COX模型部分引入的變量有年齡、性別、SBP的縱向變化。COX回歸模型部分顯示基線年齡每增加1歲發(fā)生CHD的風險增加0.01倍；男性發(fā)生CHD的風險是女性的2.31倍；聯(lián)合兩個模型結(jié)果顯示關(guān)聯(lián)系數(shù)α有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SBP縱向每增加1個單位CHD的發(fā)生風險就增加6.98倍，見表4。

表4 SBP的動態(tài)變化與CHD發(fā)病關(guān)系的Joint Model結(jié)果

DBP的Jiont Model的分析結(jié)果，縱向LME模型部分最終引入的變量有時間間隔、年齡、年齡：性別，同時考慮截距與時間間隔斜率的隨機效應；COX模型部分引入的變量有年齡、性別、DBP的縱向變化。COX回歸模型部分顯示基線年齡每增加1歲發(fā)生CHD的風險增加0.05倍；男性發(fā)生CHD的風險是女性的2.84倍；聯(lián)合兩個模型結(jié)果顯示關(guān)聯(lián)系數(shù)α有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DBP縱向每增加1個單位CHD的發(fā)生風險就增加0.18倍，見表5。

表5 DBP的動態(tài)變化與CHD發(fā)病關(guān)系的Joint Model結(jié)果

3 討 論

CHD 40歲以上人群發(fā)病率較高，男性發(fā)病早于女性，是成人因心臟病死亡的主要病因，我國近三十年來CHD發(fā)病率呈明顯上升趨勢〔12〕。健康體檢人群的CHD的累積發(fā)病率為9.03‰，發(fā)病率隨著年齡增大呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢與國內(nèi)外研究相一致〔13〕。流行病學研究顯示SBP和DBP與CHD有明顯關(guān)聯(lián)，不僅影響了CHD而且也與血脂紊亂〔14〕、糖尿病〔15〕、肥胖〔16〕均具有密切關(guān)系。查閱文獻〔17〕資料顯示，高血壓病人患冠心病的概率明顯增高，65%左右的冠心病人患有高血壓，相對危險度是正常人群的4倍，可能是由于血壓增高時，冠狀動脈內(nèi)皮細胞損傷，低密度脂蛋白膽固醇進入動脈壁刺激平滑肌細胞增生，引起動脈粥樣硬化而發(fā)生CHD。

本研究結(jié)果提示SBP、DBP縱向水平上增加對于增大CHD發(fā)生的危險性高于基線水平的影響，在實際生活中不應僅根據(jù)其橫斷面水平的高低來說明問題更應關(guān)注其SBP、DBP動態(tài)變化，及早預防和控制高血壓和CHD的發(fā)生與發(fā)展。各種心血管危險因素之間存在關(guān)聯(lián)，大部分高血壓病人合并CHD，降壓治療后盡管血壓控制在正常的范圍，但病人的危險因素仍然存在對預后有顯著的影響，因此還有同時兼顧其他危險因素特別是心血管的危險因素。