李娟，陸淑娟

（1.新疆伊犁州友誼醫(yī)院 病案室，新疆 伊犁 835000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院 病案室，新疆 焉耆 841100）

0 引言

病案是醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)療操作、疾病診斷等進(jìn)行的詳細(xì)記錄，在醫(yī)院信息管理中占據(jù)重要地位。隨著數(shù)字化信息的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)院病案信息管理迎來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，不再局限回收、整理、裝訂病歷、編號以及等過程，還包括全部醫(yī)療就診資料的管理、儲存[1]。臨床研究結(jié)果顯示，病案的信息化管理不僅可以實現(xiàn)全程監(jiān)督醫(yī)療行為，而且對整體醫(yī)療水平的提升具有促進(jìn)作用。本文主要是對1800條病案信息進(jìn)行分析，表明大數(shù)據(jù)背景下新型病案信息管理方案對提升管理質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生幾率具有促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集我院共計1800條（選取時間：2019年1月至2021年1月）病案信息及相關(guān)資料進(jìn)行研究，以2020年1月為中心，以前900條實施常規(guī)管理（對照組），以后900條實施大數(shù)據(jù)背景下新型病案信息管理（研究組）。資料信息來源：心血管內(nèi)科、普外科、小兒外科、風(fēng)濕免疫科、腫瘤介入科、內(nèi)分泌科、心胸外科以及其他科室。

1.2 方法。對照組實施常規(guī)管理措施，具體實施內(nèi)容如下：進(jìn)行資料整理、儲存、歸檔、保管。研究組實施新型病案信息管理措施，具體管理方案如下：

（1）充分發(fā)揮病案委員管理會作用：醫(yī)院信息化建設(shè)是推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，相關(guān)醫(yī)院管理者需要對此引起重視，積極建立病案信息管理科室，提升病案分管領(lǐng)導(dǎo)信息專業(yè)化，建立科學(xué)的管理制度，成立醫(yī)院病案管理委員會，對本院的實際管理狀況以及病案信息等進(jìn)行分析，制定針對性的管理標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)發(fā)展規(guī)劃。定期組織專項討論會，對醫(yī)院的病案信息狀況進(jìn)行評估，提升管理水平，實現(xiàn)管理技術(shù)的信息化。

（2）強(qiáng)化專業(yè)人員培養(yǎng)：定期組織專業(yè)技能培訓(xùn)，提升相關(guān)管理工作人員素質(zhì)，提高病案信息價值。除此之外，對病案管理人員作出相關(guān)要求，引導(dǎo)其不斷提升自主探究式學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)新型管理方法、觀念與模式，實現(xiàn)病案管理人員綜合能力的提升，作為一名優(yōu)秀的病案管理工作人員，不僅要具備專業(yè)的病案管理學(xué)以及疾病分類學(xué)等相關(guān)理論知識，而且需要靈活掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)技術(shù)、外語等技能，進(jìn)而提升病案管理工作的科學(xué)性。在具備基礎(chǔ)知識的同時，病案管理人員做好信息的有效分類與管理，結(jié)合科研、臨床各個專業(yè)等信息，實現(xiàn)管理數(shù)據(jù)的有效性。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的發(fā)展，為臨床提供便于獲取與檢索以及信息有效傳遞的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。除此之外，各個科室需要積極培養(yǎng)專業(yè)人才，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，及時對醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式進(jìn)行更新。

（3）有效利用現(xiàn)代化技術(shù)：醫(yī)院相關(guān)部門需要重視現(xiàn)代化及時的應(yīng)用與引進(jìn)，優(yōu)化管理技術(shù)，實現(xiàn)病案信息價值的有效開發(fā)，常見的信息化技術(shù)包括計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、病案數(shù)字化管理、光盤技術(shù)、電子病案管理以及條形碼自動識別技術(shù)等，對堆積的病案信息進(jìn)行開發(fā)與利用，提升病案信息利用率，該種措施的實施不僅可以實現(xiàn)資源共享，而且對病案信息的準(zhǔn)確性、真實性以及快速性具有保障作用。隨著信息技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，電子病案的應(yīng)用逐漸廣泛，在醫(yī)療信息發(fā)展中起到推波助瀾的作用，電子化方式存儲病案方法的實施，可以使醫(yī)生診治過程中進(jìn)行在線查詢成為可能，與此同時患者出院時可及時對自身病例信息進(jìn)行查詢與打印，提升信息傳遞的有效性。由此可見，大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院病案信息管理的實施不僅可提升管理質(zhì)量，而且對管理效率具有推動作用，病案電子化管理將病案管理工作重心由原來的信息統(tǒng)計、醫(yī)療病案編目等，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴“阜?wù)以及利用功能的提升，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有積極的推動意義。

（4）完善病案信息管理機(jī)制：對醫(yī)院的實際管理狀況進(jìn)行科學(xué)評估，在符合醫(yī)院實際狀況的基礎(chǔ)上建立健全病案信息管理機(jī)制，為醫(yī)院管理工作制定明確規(guī)范，實現(xiàn)病案處理、登記標(biāo)準(zhǔn)等的規(guī)范化，通過該種管理機(jī)制的實施可查詢經(jīng)手人，提升信息管理的有效性。除此之外，在管理病案信息時，需要制定科學(xué)的考核方法，對相關(guān)科室的管理工作進(jìn)行有效監(jiān)督。對新病案借閱管理方法進(jìn)行不斷更新與完善，對借閱者的借閱時間、病案保管方法以及核對方法等進(jìn)行明確規(guī)范，對于院外人員除核對身份信息外（身份證），需提供單位開具證明，進(jìn)而降低借閱病案出現(xiàn)遺失、損害等不良事件發(fā)生幾率，防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

（5）制定科學(xué)、公平、合理的獎懲方案：定期組織考核，對全部病案經(jīng)手人員進(jìn)行有效評估，并制定相應(yīng)獎懲方案。在處理病案時需要進(jìn)行兩次督查（他查、自查），若他查結(jié)果顯示為優(yōu)良，表明自查嚴(yán)格、認(rèn)真，此時可以根據(jù)實際表現(xiàn)狀況給予獎勵、表彰等；若他查結(jié)果顯示為差，則表示自查存在問題，需及時進(jìn)行改正，并給予相應(yīng)懲罰。

1.3 觀察指標(biāo)。對兩組管理后臨床效果進(jìn)行評估，主要分析內(nèi)容包括首頁質(zhì)量合格情況、病案缺項缺頁情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。1800條病案信息均采用SPSS 22.0進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料（%）采用χ2檢驗，計量資料（±s）采用t檢驗，以P值為評估標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)P＜0.05時，表示統(tǒng)計學(xué)研究結(jié)果有意義。

2 結(jié)果

兩組管理后臨床指標(biāo)狀況分析結(jié)果顯示：對照組首頁質(zhì)量合格率顯著低于研究組，病案缺項缺頁率高于研究組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組管理后臨床指標(biāo)狀況對比[n(%)]

3 討論

病案在醫(yī)院信息管理中占據(jù)重要地位，是醫(yī)院工作人員對患者實際病情狀況進(jìn)行的詳細(xì)記錄與管理，其中包括患者的病史、基本信息（年齡、性別等）、家族史、診斷、檢查報告以及治療過程等[2-3]。在病案信息管理的過程中。病案室作為重要管理部門，需要對患者的病案信息進(jìn)行收集、錄入、審核、裝訂、存儲，進(jìn)而為患者查詢、個人保險報銷、醫(yī)生查閱以及科研等提供方便與數(shù)據(jù)支持[4]。臨床研究結(jié)果顯示，目前多數(shù)醫(yī)院存在對病案信息分析、處理、利用等不當(dāng)狀況，不僅降低了信息資源利用率，而且限制了其應(yīng)用價值[5]。分析其原因顯示，主要受以往傳統(tǒng)物質(zhì)媒介管理模式的影響，很多醫(yī)院采用紙質(zhì)記錄病案，不僅提高了人工信息整理的錯誤率，而且長時間保存紙張易褪色、難以辨認(rèn)。加之密集柜儲存病案的方式，增加搜索、查詢困難度，降低信息管理質(zhì)量[6]。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，大數(shù)據(jù)病案信息管理成為發(fā)展的必然趨勢，電子病案逐漸被引入與應(yīng)用。該種管理措施的實施不僅可以實現(xiàn)病案信息的完整性，而且對信息查閱與搜集具有促進(jìn)作用。作為一種新型的管理模式，大數(shù)據(jù)背景下的病案信息管理主要從充分發(fā)揮病案委員管理會作用、強(qiáng)化專業(yè)人員培養(yǎng)、完善病案信息管理機(jī)制、有效利用現(xiàn)代化技術(shù)以及制定科學(xué)、公平、合理的獎懲方案等方面實施，實現(xiàn)醫(yī)院病案信息管理工作的科學(xué)性、有效性，促進(jìn)全院共享資源，提升信息便捷度，不僅提升了醫(yī)院管理部門工作效率，而且降低了病案信息管理人員工作壓力，對醫(yī)院發(fā)展具有重要意義。本文研究結(jié)果顯示，研究組管理后首頁質(zhì)量合格率較高，病案缺項缺頁率較低，且以上各項指標(biāo)狀況與對照組相比優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。由此可見，與常規(guī)管理措施相比，大數(shù)據(jù)下醫(yī)院病案信息管理方案具有其無法比擬的優(yōu)越性，可以幫助醫(yī)院提升信息管理質(zhì)量，降低差錯事件發(fā)生幾率，對醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展具有積極的推動意義。

綜上所述，大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院病案信息管理方案的實施具有顯著效果，不僅可以提升醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量，而且對醫(yī)療糾紛事件的抑制具有積極作用，該種管理措施臨床價值較高，各院可在進(jìn)行病案管理的過程中將其作為首選管理方案，并進(jìn)行積極應(yīng)用與推廣，實現(xiàn)管理信息的有效性。